Allgemeines Seite 2 1. Angaben zur Person 1.1 Antragsteller 1.2 Mitantragsteller / (Ehe-)Partner

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1 Selbstauskunft Allgemeines Seite 2 1. Angaben zur Person Mitantragsteller / (Ehe-)Partner Ihre Liuiditäts-Situation Seite 3 2. Einkommen 3. Ausgaben Ihre Vermögenslage Seite Vermögen 4.1 Immobilienvermögen 4.2 sonstiges Vermögen 5. Verbindlichkeiten Weitere Angaben Seite Mahnverfahren etc. 7. weitere Bankverbindungen 8. Zustimmung zur Bankauskunft 9. Auskunftsanfrage 10. Unterlagen 11. Vollständigkeitserklärung 12. AGB-Einbeziehungsklausel 1

2 Selbstauskunft 1. Angaben zur Person 1.1 Name (ggf. auch Geburtsname): Adresse: -Adresse: Telefon (Festnetz): Konto-Nr. (falls vorhanden): Staatsangehörigkeit: Telefon (mobil): Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet eheähnliche Gemeinschaft getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft Güterstand (falls nicht gesetzlich): Gütertrennung Gütergemeinschaft sonstige vertragliche Vereinbarung Beschäftigungsverhältnis: Angestellte/r Beamte/r selbständig/freiberufler sonstiges: bei Freiberuflern/Selbständigen/Sonstigen: Branche beschäftigt bei (Fa. mit Anschrift): seit: voraussichtlicher Rentenbeginn: ausgeübter Beruf: Probezeit bis: befristet bis ekündigt zum: Risiken aus dem Arbeitsverhältnis (z.b. Kurzarbeit, drohende Insolvenz des Arbeitgebers): Namen unterhaltsberechtigter Personen, z.b. Kinder, ggf. auch Eltern, 1.2 Mitantragsteller / (Ehe-)Partner - bitte immer angeben - Name (ggf. auch Geburtsname): Adresse: -Adresse: Telefon (Festnetz): Staatsangehörigkeit: Telefon (mobil): Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet eheähnliche Gemeinschaft getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft Güterstand (falls nicht gesetzlich): Gütertrennung Gütergemeinschaft sonstige vertragliche Vereinbarung Beschäftigungsverhältnis: Angestellte/r Beamte/r selbständig/freiberufler sonstiges: bei Freiberuflern/Selbständigen/Sonstigen: Branche beschäftigt bei (Fa. mit Anschrift): seit: voraussichtlicher Rentenbeginn: ausgeübter Beruf: Probezeit bis: befristet bis gekündigt zum: Risiken aus dem Arbeitsverhältnis (z.b. Kurzarbeit, drohende Insolvenz des Arbeitgebers): Namen unterhaltsberechtigter Personen, z.b. Kinder, ggf. auch Eltern, 2

3 2. Einkommen (in EUR) jährlich monatlich brutto netto Die Angaben sind durch geeignete Nachweise zu unterlegen Lohn / Gehalt / Rente / Pension Kindergeld Kaltmiete aus Vermietung und Verpachtung Kaltmiete aus zukünftiger Vermietung / Verpachtung aus Unterhaltszahlungen aus Gewerbebetrieb aus selbständiger Arbeit aus Land- und Forstwirtschaft aus Beteiligungen aus Kapitalvermögen aus sonstigen Einkünften: Mitantragsteller / (Ehe-)Partner Betrag Betrag 3. Ausgaben (in EUR) jährlich monatlich laufende Lebenshaltung (privat)* gesamter Haushalt (inkl. aller im Haushalt lebender Personen) Miete inkl. Nebenkosten (z.b. Strom, Heizung, ) Hausnebenkosten der selbstgenutzten bzw. zukünftig selbstgenutzten Immobilie (inkl. Strom, Heizung, Wasser, Müll, Grundsteuer, ) entfällt zukünftig fallen erst zukünftig an Beiträge für Sachversicherungen Haftpflicht Rechtschutz Unfall Wohngebäude- und Hausratversicherung Beiträge für Lebens- / Renten- / Berufsunfähigkeitsversicherungen Beiträge für private Kranken-/ Pflegeversicherungen Kfz-Kosten inkl. Steuer, Versicherung, Betriebs- und Werkstattkosten für (Anzahl) : Kleinwagen ( ) Mittelklasse ( ) Oberklasse ( ) Kreditraten Leasingraten Bausparraten sonstige Sparraten Unterhaltszahlungen sonstige Ausgaben: Steuern / Abgaben (falls Sie vorher Bruttobeträge angegeben haben) * Gemeint sind Ausgaben für z.b. Nahrungsmittel, Bekleidung, Gesundheitspflege, Freizeit / Urlaub, Bildung, Rundfunk, Telefon, Haushaltseinrichtung und -instandhaltung, sonst. Dienstleistungen. 3

4 4. Vermögen (in EUR) 4.1 Immobilienvermögen eigengenutzte Immobilie Art: Eigentumswohnung Einfamilienhaus Doppelhaushälfte Reihenhaus Mehrfamilienhaus Wohn- und Geschäftshaus Gewerbeimmobilie Grundstück sonstiges Eigentümer: akt. Wert der Immobilie: Wohnfläche m: im Grundbuch belastet mit: Grundschulden / Hypotheken in Höhe von: anderen Rechten (z.b. Wohnrecht, Nießbrauch, Wegerechten, etc.): vermietete/verpachtete Immobilie Art: Eigentumswohnung Einfamilienhaus Doppelhaushälfte Reihenhaus Mehrfamilienhaus Wohn- und Geschäftshaus Gewerbeimmobilie Grundstück sonstiges Adresse: Eigentümer: akt. Wert der Immobilie: Wohnfläche m: im Grundbuch belastet mit: Grundschulden / Hypotheken in Höhe von: anderen Rechten (z.b. Wohnrecht, Nießbrauch, Wegerechten, etc.): Netto-Kaltmiete pro Jahr: Bei darüber hinausgehendem Immobilienbesitz reichen Sie uns bitte eine Anlage zur Selbstauskunft ein, auf der die o. g. Daten für die übrigen Immobilien angegeben sind. 4.2 Sonstiges Vermögen (in EUR) Mitantragsteller / (Ehe-)Partner gemeinsames Eigentum oder Vermögen Tilgungsersatz für Darlehen Nr. Immobilien (Werte bitte aus den o.g. Angaben bzw. der Anlage übernehmen) Bankguthaben Bausparguthaben Wertpapiere (Kurswert), z.b. Aktien oder Investmentfonds Rückkaufswert Lebensversicherungen Beteiligungen (bitte Anlage zur Selbstauskunft ausfüllen) sonstiges Vermögen (z.b. Edelmetalle, möglicher Verkehrs- / Marktwert Ihres Unternehmens, o.ä.) Summen 4

5 5. Verbindlichkeiten (in EUR) Kreditgeber (KG) und Darlehensnummer (DN) aktuelle Restschuld / Höhe aktuelle mtl. Ratenhöhe Zinsbindung bis Kreditnehmer Mitantragsteller/ (Ehe-) Partner Besicherung mit Grundschuld / Hypothek weitere Kredite bitte auf separater Aufstellung darstellen Bürgschaften / Haftung aus Beteiligungen u.ä. sonstige Verbindlichkeiten (Steuern, Leasing, o.ä.) Summen 6. Bestehen oder bestanden in den letzten zehn Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Insolvenzverfahren nein ja, und zwar nein ja, und zwar Mitantragsteller / Ehegatte / Bürge 7. Weitere Bankverbindungen 8. Zustimmung zur Bankauskunft Der stimmt zu, dass die einmalig der Bank über ihn eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt. 5

6 9. Auskunftsanfrage Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister oder Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen - insbesondere - Abschriften aus öffentlichen Registern - beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem unter Umständen erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Wird der Kredit grundpfandrechtlich gesichert und ist der Kreditnehmer der Sicherungsgeber, so stimmt dieser der maschinellen Bearbeitung von Anträgen auf Auskunft aus dem Grundbuch gemäß 133 Abs. 4 GBO zu. 10. Unterlagen Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. 11. Vollständigkeitserklärung Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. 12. AGB-Einbeziehungsklausel Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt. Ort, Datum Ort, Datum Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge 6

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