Selbstauskunft Anlage III zum Immobilien-Leasingvertrag Nr.:

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1 Selbstauskunft Anlage III zum Immobilien-Leasingvertrag Nr.: Persönliche Angaben Anrede/Titel Name Vorname Geburtsname Geburtsort Geburtsdatum Nationalität Familienstand Güterstand Anzahl Kinder unter 18 Jahre Wohnort / Anschrift. Straße und Nr. PLZ und Ort dort Wohnhaft seit Seite 1 von 11

2 Voranschrift Straße und Nr. PLZ und Ort Telefon und Telefax Telefon ( Privat ) Telefax (Privat) Telefon ( Büro ) Telefax ( Büro ) E Mail Adresse Mobil Beruf/Tätigkeit Beruf/Tätigkeit Arbeitgeber Branche beschäftigt seit mtl. Nettoverdienst Seite 2 von 11

3 Vorarbeitgeber Vorarbeitgeber Branche von / bis dort beschäftigt Einnahmen Gehalt/Lohn (NETTO) selbstständige Tätigkeit Gewerbebetrieb Renten/Pensionen Mieteinnahmen Zinsen/Dividenden Kindergeld Unterhalt Sonstige Seite 3 von 11

4 Ausgaben Eigene Miete (warm) Zins u. Tilgung aus Hypothekendarlehen Lebenshaltungskosten Kreditkarten Versicherungsbeiträge Bausparbeiträge Unterhaltszahlungen KV-Beiträge Sonstiges Girokonten 1. Bank : aktueller Kontostand : Euro 2. Bank : aktueller Kontostand : Euro 3. Bank : aktueller Kontostand : Euro 1. Bank : aktueller Kontostand : Euro 2. Bank : aktueller Kontostand : Euro 3. Bank : aktueller Kontostand : Euro Seite 4 von 11

5 Haus und Grundbesitz 1. Wert : Belastung total : monatliche Belastung: des Objektes 2. Wert : Belastung total : monatliche Belastung: des Objektes 3. Wert : Belastung total : monatliche Belastung: des Objektes 4. Wert : Belastung total : monatliche Belastung: des Objektes 1. Wert : Belastung total : monatliche Belastung: des Objektes 2. Wert : Belastung total : monatliche Belastung: des Objektes 3. Wert : Belastung total : monatliche Belastung: des Objektes 4. Wert : Belastung total : monatliche Belastung: des Objektes PKW und LKW 1. Marke: Model: Baujahr: Brief frei / beliehen 2. Marke: Model: Baujahr: Brief frei / beliehen Seite 5 von 11

6 1. Marke: Model: Baujahr: Brief frei / beliehen 2. Marke: Model: Baujahr: Brief frei / beliehen Lebensversicherungen 1. Gesellschaft : Versicherungssumme : Euro abgeschlossen am : monatliche Prämie : Euro 2. Gesellschaft : Versicherungssumme : Euro abgeschlossen am : monatliche Prämie : Euro Sind diese beliehen, abgetreten oder sonst verpfändet? ja ( ) nein ( ) Wenn ja, an wenn in welcher Höhe und an wen? Genaue Angaben 1. Gesellschaft : Versicherungssumme : Euro abgeschlossen am : monatliche Prämie : Euro 2. Gesellschaft : Versicherungssumme : Euro abgeschlossen am : monatliche Prämie : Euro Sind diese beliehen, abgetreten oder sonst verpfändet? ja ( ) nein ( ) Wenn ja, an wenn in welcher Höhe und an wen? Genaue Angaben Seite 6 von 11

7 Bausparverträge 1. Gesellschaft : Bausparssumme : Euro abgeschlossen am : monatliche Prämie : Euro 2. Gesellschaft : Bausparssumme : Euro abgeschlossen am : monatliche Sparrate : Euro Sind diese beliehen, abgetreten oder sonst verpfändet? ja ( ) nein ( ) Wenn ja, an wenn in welcher Höhe und an wen? Genaue Angaben 1. Gesellschaft : Bausparssumme : Euro abgeschlossen am : monatliche Prämie : Euro 2. Gesellschaft : Bausparssumme : Euro abgeschlossen am : monatliche Sparrate : Euro Sind diese beliehen, abgetreten oder sonst verpfändet? ja ( ) nein ( ) Wenn ja, an wenn in welcher Höhe und an wen? Genaue Angaben Weitere Sicherheiten, wie z.b. Wertpapiere, Aktien, Sparguthaben, Ansprüche aus Vermietung und Verpachtung, usw.. Sind die genannten Sicherheiten abgetreten / verpfändet? ja ( ) nein ( ) Wenn ja, in welcher Höhe und an wen? Seite 7 von 11

8 Sind die genannten Sicherheiten abgetreten / verpfändet? ja ( ) nein ( ) Wenn ja, in welcher Höhe und an wen? Sind Sie an andere Firmen / Gesellschaften beteiligt? : : Weitere Kreditverpflichtungen 1. Bank : mtl. Rate Restschuld gesamt ca.: 2. Bank : mtl. Rate Restschuld gesamt ca.: 3. Bank : mtl. Rate Restschuld gesamt ca.: 4. Bank : mtl. Rate Restschuld gesamt ca.: 1. Bank : mtl. Rate Restschuld gesamt ca.: 2. Bank : mtl. Rate Restschuld gesamt ca.: Seite 8 von 11

9 3. Bank : mtl. Rate Restschuld gesamt ca.: 4. Bank : mtl. Rate Restschuld gesamt ca.: Sonstige Zahlungsverpflichtungen z.b. Unterhalt, Steuerrückstände, Rückstände bei öffentlichen Körperschaften, private Darlehen, Mietrückstände, usw. Waren oder sind Sie in Zahlungsschwierigkeiten Wurden oder werden Zwangsvollstreckungsmassnahmen gegen Sie durchgeführt? z.b. Mahnbescheide, Vollstreckungsbescheide, Zwangsvollstreckungsaufträge, Pfändungen, Konkursanträge, Vergleichsanträge, Eidesstattliche Erklärung, Haftbefehle, usw.. Seite 9 von 11

10 Bestehen Forderungen gegenüber Dritte? Sind die genannten Forderungen abgetreten / verpfändet? Wenn ja, an wen und welche Höhe? Ich versichere hiermit, a) dass ich voll geschäftsfähig bin und in geordneten wirtschaftlichen Verhältnissen lebe. b) dass ich die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Diese Selbstauskunft ist Bestandteil des Leasingvertrages Nr.: (Ort und Datum) (rechtsverbindliche Unterschrift ) (rechtsverbindliche Unterschrift ) Seite 10 von 11

11 Erforderliche Unterlagen aktuelle Grundbuchauszüge Farblichtbilder der Objekte Flurkarten/Lagepläne Kürzübersicht der Mietverträge und der Mieteinkünfte Für Firmen Bilanzen der letzten 3 Jahre Für Firmen die letzten drei Einkommensteuerbescheide Für Firmen aktuelle BWA. Für Privat Personen die letzten drei Gehaltsabrechnungen Die letzten drei Einkommensteuerbescheide Objektbewertung Schicken Sie Ihre Anfrage an: OPTIMUM Finanzvermittlungs- GmbH/Unterortstraße 30/ Eschborn Telefon Telefax Seite 11 von 11

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