Fragebogen zur Ermittlung der wirtschaftlichen Verhältnisse bei juristischen Personen oder Firmen AZ:

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Adam Kaiser
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1 Fragebogen zur Ermittlung der wirtschaftlichen Verhältnisse bei juristischen Personen oder Firmen AZ: 1. Allgemeine Angaben Firma (genaue Bezeichnung) Sitz der Firma Geschäftsanschrift (genaue Anschrift) Telefon / Telefax Telefon: Telefax: Telefon mobil: Vorstand, persönlich haftende Gesellschafter oder Geschäftsführer Name: Geburtsdatum: Anschrift: Tel.: Eintragung in das Handelsregister ja Amtsgericht... Nummer HRB HRA (Ort, Datum) (Unterschrift)

Telefax Telefon: Telefax: Telefon mobil: e-mail: Vorstand, persönlich haftende Gesellschafter oder Geschäftsführer

2 2 I. Erklärung zum Insolvenzgrund 2. Angaben zur Insolvenz Die Gesellschaft ist zahlungsunfähig und überschuldet voraussichtlich nicht in der Lage, die bestehenden Zahlungspflichten bei Fälligkeit zu erfüllen (drohende Zahlungsunfähigkeit). Es handelt sich nur um eine vorübergehende Zahlungsstockung. II. Angaben zur Insolvenzforderung bei einem Fremdantrag (nur auszufüllen, wenn ein Gläubiger den Insolvenzantrag gestellt hat) Die Forderung der/des Antragsteller/in/s wird in voller Höhe anerkannt. nur i. H. v. anerkannt. nicht anerkannt aus folgenden Gründen: III. Angaben zur wirtschaftlichen Tätigkeit Die Firma ist tätig im Bereich Die Firma wird allgemein anwaltlich vertreten durch: Die Firma wird steuerlich beraten durch: IV. Gründung der Gesellschaft Gründungsgesellschafter waren : Das Stammkapital ist eingezahlt in voller Höhe (bitte Belege beifügen) in Höhe von

Zahlungsunfähigkeit). Es handelt sich nur um eine vorübergehende Zahlungsstockung. II.

3 3 3. Angaben zum Geschäftsbetrieb Eintragung des Betriebs in die Handwerksrolle: Ja Nein Alter des Unternehmens: weniger als 8 Jahre 8 Jahre und mehr I. Mitarbeiter keine Mitarbeiter mehr beschäftigt seit Anzahl der noch beschäftigten Mitarbeiter: Arbeitsverhältnisse gekündigt/aufgelöst ja, zum Sozialversicherungsbeiträge: keine Rückstände Rückstände i. H. v. bei Gehalts-/Lohnrückstände: keine Rückstände Rückstände i. H. v. für folgende Mitarbeiter: II. Geschäftsräume Geschäftsräume sind seit nicht mehr vorhanden. befinden sich noch unter der o. g. Anschrift. Die Räume sind angemietet gepachtet zu einem monatlichen Entgelt i. H. v.. Vermieter / Verpächter ist... Der Vertrag ist noch nicht gekündigt oder aufgelöst. gekündigt zum Mietrückstände sind nicht vorhanden vorhanden i. H. v. Mietsicherheit gestellt Der Vermieter / Verpächter hat ein Vermieterpfandrecht geltend gemacht

i. H. v. bei Gehalts-/Lohnrückstände: keine Rückstände Rückstände i. H. v. für folgende Mitarbeiter: II. Geschäftsräume Geschäftsräume sind seit nicht mehr vorhanden. befinden sich noch unter der o.

4 4 4. Vermögensübersicht Erklärung zur Vermögenslage Ich erkläre, dass die Gesellschaft / Firma über folgendes Vermögen verfügt: Weitergehende Angaben habe ich in den Ergänzungsblättern zum Vermögensverzeichnis (Anlagen 5 A ff.) gemacht. Hinweis: wenn eine der nachfolgenden Fragen nach Vermögen mit Ja beantwortet wird, sind immer die entsprechenden Anlageblätter auszufüllen.. Vermögen Ja 1. Kassenbestand/Bargeld (auch in ausländischer Währung) 2. Betriebliche Vermögensgegenstände 3. Auftragsbestand 4. Außenstände 5. Beteiligungen 6. Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 7. Rechte oder Ansprüche aus Urheberrechten, immaterielle Vermögensgegenstände (z.b. Patente) oder sonstiges Vermögen gemäß Ergänzun gsblatt - A B C D E F Wert in (Gesamtbetrag ) Sicherungsrechte ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von ja, in Höhe von Nein Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)

. Vermögen Ja 1. Kassenbestand/Bargeld (auch in ausländischer Währung) 2. Betriebliche Vermögensgegenstände 3. Auftragsbestand 4. Außenstände 5. Beteiligungen 6.

5 5 Ergänzungsblatt A Betriebliche Vermögensgegestände (ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen) Allgemeiner Begriff Genaue Bezeichnung und Aufbewahrungsort - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen Falls Vermögensgegenstände mit Sicherungsrechten belastet sind: Art des Sicherungsrechts, Bezeichnung und Anschrift des Gläubigers, Höhe der gesicherten Forderung Wert nach Abzug der Sicherungsrechte 1 Büroeinrichtung (Möbel, Büromaschinen u.ä., Schreib- und Zeichenbedarf, EDV - Anlagen) ja, und 2 Laden- und Lagereinrichtung (Theken, Gestelle usw.) ja, und 3 Werkstätten-, Wirtschafts- oder Fabrikeinrichtungen (Werkbänke, Arbeits- und Werkzeugmaschine n, Werkzeuge usw.) ja, und 4 Warenvorräte ja, und 5 Vorräte an a) Rohstoffen ja, und b) Halbfertigerzeugnisse ja, und c) Verpackungsstoffen Kisten, Packpapier usw. ja, und

nach Abzug der Sicherungsrechte 1 Büroeinrichtung (Möbel, Büromaschinen u.ä., Schreib- und Zeichenbedarf, EDV - Anlagen) ja, und 2 Laden- und Lagereinrichtung (Theken, Gestelle usw.

6 6 6 Fahrzeuge (Bei Kraftfahrzeugen Typ, Baujahr, Zulassungsnummer, Fahrzeugpapiere und deren Aufbewahrungsort angeben) 7 Anderes Inventar und Arbeitsgerät ja, und ja, und Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)

Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich.

7 7 Ergänzungsblatt B Auftragsbestand Liegen Aufträge in Ihrem Geschäft vor? ja, und lfd. Nr. 1. Auftraggeber - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Name Genaue Anschrift Art des Auftrags Der Auftraggeber hat voraussichtlich zu zahlen Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)

gesonderte Aufstellung beifügen - Name Genaue Anschrift Art des Auftrags Der Auftraggeber hat voraussichtlich

8 8 Ergänzungsblatt C Außenstände lfd. Nr. Haben Sie / die Gesellschaft Außenstände (d.h. Geldforderungen gegen Dritte, sog. Drittschuldner )? ja, und (Sicherungen, Urteile, Wechsel, Schuldurkunden u.ä. sind anzugeben) Drittschuldner Forderung Name Genaue Anschrift a) Grund (z.b. Kaufpreis, Darlehen) b) Entstehungszeit c) Fälligkeit d) Evtl. vorhandene Sicherungen usw. Einbringlich sind vermutlich Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)

9 9 Ergänzungsblatt D Beteiligungen I. Aktien, Genußrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Kurs- bzw. Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen II. Beteiligungen an Personengesellschaften (Offene Handelsgesellschaft, Kommanditgesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, Gesellschaft bürgerlichen Rechts, EWIV u.ä.) a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Kapitalkonten Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 1

Gesellschaft Kurs- bzw. Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen II.

10 10 III. Beteiligungen als stiller Gesellschafter Name und Anschrift der Unternehmens Nennbetrag je Beteiligung Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 1 IV. Beteiligungen an Genossenschaften Name und Anschrift der Genossenschaft Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen Geschäftsguthaben Fällige Gewinnansprüche Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)

Gewinnansprüche Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 1 IV. Beteiligungen an Genossenschaften Name und Anschrift der Genossenschaft Evtl.

11 11 Ergänzungsblatt 5 E I. Genaue Bezeichnung Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken Allgemeiner Begriff 1 Eigentum an Grundstücken oder Eigentums - wohnungen ja: lfd. Nr. Lage des Objekts (Straße, Ort) und Nutzungsart Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Eigentumsanteil Verkehrswert gesamt (ca.) 2 Erbbaurechte ja: 3 Grunddienstbar keiten, Nießbrauchrechte ja: 4 Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte ja: II. Belastungen dieses Grundvermögens Lfd. Nr. des Objekts wie vor Art der Belastung Eintragung im Grundbuch in a) Abteilung b) lfd. Nr. Name des Gläubigers Effektive Belastung (Wert) III. Ist die Zwangsversteigerung oder -verwaltung dieses Grundvermögens angeordnet? Lfd. Nr. des Objekts wie vor Zwangsversteigerung (ja / ) Zwangsverwaltung (ja / ) Zuständiges Amtsgericht (mit Geschäftszeichen)

) 2 Erbbaurechte ja: 3 Grunddienstbar keiten, Nießbrauchrechte ja: 4 Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte ja: II. Belastungen dieses Grundvermögens Lfd. Nr.

12 12 Ergänzungsblatt F Immaterielle Vermögensgegenstände und sonstiges Vermögen 1. lfd. Nr. 1.1 Immaterielle Vermögensgegenstände (z.b. Urheber-, Patent-, Verlags- oder ähnliche Rechte) Genaue Bezeichnung und soweit registriert - Angabe der Registerbehörde (z.b. Deutsches Patentamt), des Geschäftszeichens der Registerbehörde; Angaben über Nutzungsverträge u.ä. Wert in 2. Sonstiges Vermögen lfd. Nr. 2.1 Wert in Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)

Sonstiges Vermögen lfd. Nr. 2.1 Wert in Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich.

13 Gläubigerliste Anlage zum Antrag vom Aktenzeichen: Name des Gläubigers vollständige Anschrift des Gläubigers Forderung in Forderung berechtigt Hauptforderung Zinsen Kosten voll in Höhe von Bemerkungen

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