Fragebogen zur Ermittlung der wirtschaftlichen Verhältnisse bei juristischen Personen Firmen oder Selbstständigen (KV 10) AZ:

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Alma Kramer
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1 Fragebogen zur Ermittlung der wirtschaftlichen Verhältnisse bei juristischen Personen Firmen oder Selbstständigen () AZ: 1. Allgemeine Angaben Firma (genaue Bezeichnung) Geschäftszweig: Sitz der Firma Geschäftsanschrift (genaue Anschrift) Telefon / Telefax Telefon: Telefax: Telefon mobil: Vorstand, persönlich haftende Gesellschafter oder Geschäftsführer Name: Anschrift: Tel.: Eintragung in das Handelsregister ja Amtsgericht Nummer HRB HRA Stand: 1. August 2015

Allgemeine Angaben Firma (genaue Bezeichnung) Geschäftszweig: Sitz der Firma Geschäftsanschrift (genaue Anschrift)

2 2 I. Erklärung zum Insolvenzgrund 2. Angaben zur Insolvenz Die Gesellschaft ist Ich bin zahlungsunfähig und überschuldet. voraussichtlich nicht in der Lage, die bestehenden Zahlungspflichten bei Fälligkeit zu erfüllen (drohende Zahlungsunfähigkeit). Es handelt sich nur um eine vorübergehende Zahlungsstockung. II. Angaben zur Insolvenzforderung bei einem Fremdantrag (nur auszufüllen, wenn ein Gläubiger den Insolvenzantrag gestellt hat) Die Forderung der/des Antragsteller/in/s wird in voller Höhe anerkannt. nur i. H. v. anerkannt. nicht anerkannt aus folgenden Gründen: III. Angaben zur wirtschaftlichen Tätigkeit Die Firma ist tätig im Bereich Die Firma wird allgemein anwaltlich vertreten durch: Die Firma wird steuerlich beraten durch: IV. Gründung der Gesellschaft Gründungsgesellschafter waren : Das Stammkapital in eingezahlt in voller Höhe (bitte Belege beifügen) in Höhe Als Belege werden die Bankauszüge der Gesellschaft benötigt, auf denen die Zahlungseingänge verbucht sind und alle Auszüge Eröffnung des Kontos bis zum Datum der Eintragung der Gesellschaft in das Handelsregister.

Angaben zur Insolvenzforderung bei einem Fremdantrag (nur auszufüllen, wenn ein Gläubiger den Insolvenzantrag gestellt hat) Die Forderung der/des Antragsteller/in/s wird in voller Höhe anerkannt.

3 3 3. Angaben zum Geschäftsbetrieb I. Geschäftsbetrieb Der Geschäftsbetrieb ist noch nicht eingestellt. eingestellt seit II. Unternehmenskennzahlen Im Jahresdurchschnitt des der Antragstellung vorangegangenen Jahres waren bei der Schuldnerin mindestens fünfzig Arbeitnehmer/innen beschäftigt. In dem der Antragstellung vorangegangenen Geschäftsjahr belief sich die Bilanzsumme des Unternehmens nach Abzug eines auf der Aktivseite ausgewiesenen Fehlbetrages im Sinne 268 Abs. 3 des Handelsgesetzbuches auf mindestens Euro. In dem der Antragstellung vorangegangenen Geschäftsjahr betrugen die Umsatzerlöse in den zwölf Monaten vor dem Abschlussstichtag mindestens Euro. III. Mitarbeiter 1. Wie viele Mitarbeiter sind derzeit noch bei der Schuldnerin beschäftigt? Arbeitnehmer Auszubildende: Keine Mitarbeiter mehr beschäftigt seit Arbeitsverhältnisse gekündigt / aufgelöst ja, zum 2. Sozialversicherungsbeiträge: keine Rückstände Rückstände i. H. v. bei 3. Gehalts/Lohnrückstände: keine Rückstände Rückstände i. H. v. für folgende Mitarbeiter:

In dem der Antragstellung vorangegangenen Geschäftsjahr belief sich die Bilanzsumme des Unternehmens nach Abzug eines auf der Aktivseite ausgewiesenen Fehlbetrages im Sinne 268 Abs.

4 4 IV. Geschäftsräume Geschäftsräume sind seit nicht mehr vorhanden. befinden sich noch unter der o. g. Anschrift. Die Räume sind angemietet gepachtet zu einem monatlichen Entgelt i. H. v. Vermieter / Verpächter ist: Der Vertrag ist noch nicht gekündigt oder aufgelöst. gekündigt zum Mietrückstände sind nicht vorhanden. vorhanden i. H. v. ; Mietsicherheit gestellt Der Vermieter / Verpächter hat ein Vermieterpfandrecht geltend gemacht.

Vermieter / Verpächter ist: Der Vertrag ist noch nicht gekündigt oder aufgelöst.

5 5 4. Vermögensübersicht Erklärung zur Vermögenslage Ich erkläre, dass die Gesellschaft / Firma über folgendes Vermögen verfügt: Weitergehende Angaben habe ich in den Ergänzungsblättern zum Vermögensverzeichnis (Anlagen 5 A ff.) gemacht. Hinweis: wenn eine der nachfolgenden Fragen nach Vermögen mit Ja beantwortet wird, sind immer die entsprechenden Anlageblätter auszufüllen.. Vermögen Ja gemäß Ergänzun gsblatt 1. Kassenbestand / Bargeld / Kontoguthaben (auch in ausländischer Währung) - 2. Betriebliche Vermögensgegenstände 3. Auftragsbestand / Umsatz / Gewinn 4. Außenstände 5. Beteiligungen 6. Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 7. Rechte oder Ansprüche aus Urheberrechten, immaterielle Vermögensgegenstände (z.b. Patente) oder sonstiges Vermögen A B C D E F Wert in (Gesamtbetrag) Sicherungsrechte Nein Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass Falschangaben strafbar sein können.

. Vermögen Ja gemäß Ergänzun gsblatt 1. Kassenbestand / Bargeld / Kontoguthaben (auch in ausländischer Währung) - 2. Betriebliche Vermögensgegenstände 3. Auftragsbestand / Umsatz / Gewinn 4.

6 6 Ergänzungsblatt A Betriebliche Vermögensgegestände (ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen) Allgemeiner Begriff Genaue Bezeichnung und Aufbewahrungsort - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen Falls Vermögensgegenstände mit Sicherungsrechten belastet sind: Art des Sicherungsrechts, Bezeichnung und Anschrift des Gläubigers, Höhe der gesicherten Forderung Wert nach Abzug der Sicherungsrechte 1 Büroeinrichtung (Möbel, Büromaschinen u.ä., Schreib- und Zeichenbedarf, EDV- Anlagen) ja, und 2 Laden- und Lagereinrichtung (Theken, Gestelle usw.) ja, und 3 Werkstätten-, Wirtschafts- oder Fabrikeinrichtungen (Werkbänke, Arbeitsund Werkzeugmaschinen, Werkzeuge usw.) ja, und 4 Warenvorräte ja, und 5 Vorräte an a) Rohstoffen ja, und b) Halbfertigerzeugnisse ja, und c) Verpackungsstoffen, Kisten, Packpapier usw. ja, und

nach Abzug der Sicherungsrechte 1 Büroeinrichtung (Möbel, Büromaschinen u.ä., Schreib- und Zeichenbedarf, EDV- Anlagen) ja, und 2 Laden- und Lagereinrichtung (Theken, Gestelle usw.

7 7 6 Fahrzeuge (Bei Kraftfahrzeugen Typ, Baujahr, Zulassungsnummer, Fahrzeugpapiere und deren Aufbewahrungsort angeben) 7 Anderes Inventar und Arbeitsgerät ja, und ja, und Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können.

Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und

8 8 Ergänzungsblatt B Auftragsbestand / Umsatz / Gewinn Liegen Aufträge in Ihrem Geschäft vor? ja, und lfd. Nr. 1. Auftraggeber - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Name Genaue Anschrift Art des Auftrags Der Auftraggeber hat voraussichtlich zu zahlen Umsatz /Gewinn Der Umsatz beträgt in diesem Jahr ca.. Der Gewinn beträgt in diesem Jahr ca.. Der Umsatz betrug im letzten Jahr Der Gewinn betrug im letzten Jahr.. Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können.

beträgt in diesem Jahr ca.. Der Gewinn beträgt in diesem Jahr ca.. Der Umsatz betrug im letzten Jahr Der Gewinn betrug im letzten Jahr.

9 9 Ergänzungsblatt C Außenstände lfd. Nr. Haben Sie / die Gesellschaft Außenstände (d.h. Geldforderungen gegen Dritte, sog. Drittschuldner )? ja, und (Sicherungen, Urteile, Wechsel, Schuldurkunden u.ä. sind anzugeben) Name Drittschuldner Genaue Anschrift Forderung a) Grund (z.b. Kaufpreis, Darlehen) b) Entstehungszeit c) Fälligkeit d) Evtl. vorhandene Sicherungen usw. Einbringlich sind vermutlich Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können.

10 10 Ergänzungsblatt D Beteiligungen I. Aktien, Genußrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Kurs- bzw. Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen II. Beteiligungen an Personengesellschaften (Offene Handelsgesellschaft, Kommanditgesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, Gesellschaft bürgerlichen Rechts, EWIV u.ä.) a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Kapitalkonten Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 1

Gesellschaft Kurs- bzw. Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen II.

11 11 III. Beteiligungen als stiller Gesellschafter Name und Anschrift der Unternehmens Nennbetrag je Beteiligung Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 1 IV. Beteiligungen an Genossenschaften Name und Anschrift der Genossenschaft Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen Geschäftsguthaben Fällige Gewinnansprüche Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können.

Gewinnansprüche Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 1 IV.

12 12 Ergänzungsblatt 5 E I. Genaue Bezeichnung Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken Allgemeiner Begriff 1 Eigentum an Grundstücken oder Eigentumswohnungen ja: lfd. Nr. Lage des Objekts (Straße, Ort) und Nutzungsart Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Eigentumsanteil Verkehrswert gesamt (ca.) / 2 Erbbaurechte ja: 3 Grunddienstbar keiten, Nießbrauchrechte ja: 4 Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte ja: II. Belastungen dieses Grundvermögens Lfd. Nr. des Objekts wie vor Art der Belastung Eintragung im Grundbuch in a) Abteilung b) lfd. Nr. Name des Gläubigers Effektive Belastung (Wert) III. Ist die Zwangsversteigerung oder -verwaltung dieses Grundvermögens angeordnet? Lfd. Nr. des Objekts wie vor Zwangsversteigerung (ja / ) Zwangsverwaltung (ja / ) Zuständiges Amtsgericht (mit Geschäftszeichen)

) / 2 Erbbaurechte ja: 3 Grunddienstbar keiten, Nießbrauchrechte ja: 4 Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte ja: II. Belastungen dieses Grundvermögens Lfd. Nr.

13 13 Ergänzungsblatt F Immaterielle Vermögensgegenstände und sonstiges Vermögen 1. lfd. Nr. 1.1 Immaterielle Vermögensgegenstände (z.b. Urheber-, Patent-, Verlags- oder ähnliche Rechte) Genaue Bezeichnung und soweit registriert - Angabe der Registerbehörde (z.b. Deutsches Patentamt), des Geschäftszeichens der Registerbehörde; Angaben über Nutzungsverträge u.ä. Wert in 2. Sonstiges Vermögen lfd. Nr. 2.1 Wert in Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können.

Sonstiges Vermögen lfd. Nr. 2.1 Wert in Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und Erklärungen versichere ich.

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