Antragsteller/in / Zahlungspflichtige/r (Firmenname): Antrag auf Stundung. von in Höhe von. Kassenzeichen: Bescheid vom :

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1 Antragsteller/in / Zahlungspflichtige/r (Firmenname): Datum der Antragstellung: Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Stadt Selm Finanzen Abteilung Zahlungs- und Finanzabwicklung Adenauerplatz Selm Antrag auf Stundung von in Höhe von Kassenzeichen: Bescheid vom : Bisherige Fälligkeit: Ich/Wir beantrage/n die Stundung des o.g. Anspruchs - in voller Höhe. Ich/Wir beantrage/n die Stundung - eines Teilbetrages in Höhe von. Mögliche Zahlungsweise: - Einmalbetrag: mit Zahlung am - Ratenzahlungen: monatlich vierteljährlich halbjährlich Datum der Ratenzahlung Betrag Datum der Ratenzahlung Betrag 1

2 Begründung des Stundungsantrages (Voraussetzung für eine Stundung gem. 222 AO, 26 Abs. 1 GemHVO ist, dass der Einzug der Forderung am Fälligkeitstag mit einer erheblichen Härte für den Schuldner verbunden ist und der Anspruch nicht gefährdet wird. Der Antrag muss daher sorgfältig begründet werden.) Eine erhebliche Härte ist gegeben, weil Sicherheitsleistung (Kann eine Sicherheitsleistung erbracht werden und ggfls. in welcher Form?) Als Sicherheitsleistung wird angeboten: Selbstschuldnerische Bürgschaft durch einen solventen Bürgen: Abtretung einer Lebensversicherung: Pfandrecht: Sicherheitsübereignung (z.b. Kfz.-Brief): Hypothek/Grundschuld* (*Grundbucheintrag): Hinterlegung von Wertpapieren: Verpfändung von beweglichen Sachen: Abtretung von Forderungen: Eine Sicherheitsleistung kann nicht erbracht werden weil,,den Unterschrift Antragsteller/-in Stellungnahme des Fachamtes: (Stundungsantrag weitergeleitet am: ) Der Stundungsantrag sollte bewilligt werden: sollte nicht bewilligt werden: Begründung: Datum: Unterschrift: 2

3 Erklärung über die aktuellen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse zum Stundungsantrag (natürliche Personen) Ihre Angaben werden von mir erhoben, um nach Maßgabe von 222 AO über Ihren Stundungsantrag entscheiden zu können. Nach diesen Rechtsvorschriften kann Ihnen eine Stundung nur gewährt werden, wenn die Einziehung der fälligen Forderung in einer Summe für Sie eine erhebliche Härte bedeuten würde. Eine erhebliche Härte kann nur angenommen werden, wenn Sie sich auf Grund ungünstiger wirtschaftlicher Verhältnisse vorübergehend in ernsthaften Zahlungsschwierigkeiten befinden oder im Falle einer sofortigen Einziehung in diese geraten würden. Ob dies der Fall ist, lässt sich nur an Hand der nach diesem Erhebungsvordruck vorgesehenen Angaben über ihre wirtschaftlichen Verhältnisse überprüfen. Ohne diese Angaben müsste Ihr Antrag deshalb in jedem Fall als unbegründet abgelehnt werden. Zur Person: Name, Vorname: Geb.datum: Adresse: Tel.: E- mail: Familienstand: verheiratet ledig geschieden verwitwet dauernd getrennt lebend Unterhalt für Kinder Ehegatte Anzahl der Kinder Alter der Kinder Anzahl im Haushalt lebender Kinder: Derzeit ausgeübte Tätigkeit: z.zt. in Ausbildung zum voraussichtlicher Abschluss Erwerbstätig als Anschrift des Arbeitgebers Selbstständig als nicht berufstätig seit Grund (Arbeitslosigkeit, Mutterschaftsurlaub,etc.) Beruf des Ehegatten: (soweit der Platz für Eintragungen bzw. für weitere Feststellungen nicht ausreicht, bitte gesondertes Blatt beifügen.) 3

4 Zur Begründung meines Antrages mache ich folgende Angaben: 1. Anzahl der Familienangehörigen: In meinem/unserem Haushalt leben folgende Personen: Name, Vorname Geburtsdatum eigenes Einkommen 2. Einkommens- und Vermögensverhältnisse 2.1. Möglichkeit einer Kreditaufnahme zur Begleichung der Forderung/en: eingeräumter Dispositionskredit: in Anspruch genommen: Mir ist eine Kreditaufnahme möglich: Euro ( ) nein ja, in Höhe von Ist die Begleichung der Forderung nicht oder nur teilweise durch Kreditaufnahme möglich, so ist dem Stundungsantrag zwingend ein entsprechender Nachweis des jeweiligen Kreditinstitutes (im Original) beizufügen. Ohne Vorlage des v.g. Nachweises des Kreditinstitutes ist im Regelfall eine Stundung von vornherein ausgeschlossen. Besondere Umstände sind zu erläutern Einkommen: Monatliches Nettoeinkommen: Antragsteller/in: Ehefrau/ Ehemann: im Haushalt lebende Kinder: 4

5 Sonstige monatliche Einnahmen: (z.b. aus Vermietung und Verpachtung, Wohngeld, etc.) Zusätzliche Einkünfte jährlich: (z.b. Urlaubsgeld, Sonderzuwendung, Kapitalerträge) Art: verfügbar ab: Betrag Art: verfügbar ab: Betrag Art: verfügbar ab: Betrag Zur Darlegung der Einkommensverhältnisse sind dem Antrag - Einkommensnachweise der letzten 3 Monate (Lohnabrechnung, letzter Einkommenssteuerbescheid, ALG-II-Bescheid, sonstige Nachweise über Bezüge bzw. Einnahmen etc.) aller Personen, die über Einkommen verfügen, vorzulegen Vermögen: Grundbesitz/grundstücksgleiche Rechte Lage u. Anteil am Eigentum geschätzter Verkehrswert Belastungen in bebauter Grundbesitz: unbebauter Grundbesitz: Girokonten Bank Kontostand Sparguthaben, Wertpapiere o.ä. Bank Kontostand Wertpapiere, etc. kurzfristige Verfügbarkeit (z. B. Tagesgeldkonto, Aktien) mittelfristige Verfügbarkeit (z.b. Festgeld, Bausparvertrag): Art: verfügbar ab: Betrag Art: verfügbar ab: Betrag Art: verfügbar ab: Betrag 5

6 Kraftfahrzeug: nein ja (Der Kraftfahrzeugschein ist in Kopie beizufügen!) amtl. Kennzeichen Km-Stand: Zur Darlegung der Vermögensverhältnisse sind dem Antrag entsprechende Nachweise in Kopie beizufügen Ausgaben (monatliche Kosten) Euro ( ) 1. Miete 2. Mietnebenkosten oder 3. Erbbauzinsen 4. Grundbesitzabgaben/ Steuern (Grund-, Gewerbesteuer,etc.) 5. Heizkosten (Brennstoff, TÜV, Wartung) 6. Schornsteinfeger 7. Instandhaltung 8. Strom 9. Kosten Frischwasserbezug (wenn nicht in 2. enthalten) 10. Telefon 11. Rundfunk- und Fernsehgebühren 12. Arbeitsmittel 13. Kontoführungsgebühren 14. Kindergartenbeiträge, Beitrag offene Ganztagsschule, etc. 15. Vereinsbeiträge 16. Hundesteuer 17. Versicherungen a) b) c) 18. Kfz-Kosten a) Haftpflichtversicherung b) Teil-/Vollkaskoversicherung c) Insassenunfallversicherung d) Steuer e) Schutzbrief f) Fahrten zur Arbeitsstätte g) Leasingraten 19. Unterhaltsleistungen 20. Tilgungsraten für Darlehen 21. Außerdem habe ich noch folgende Verbindlichkeiten: a) b) c) 22. Kontokorrentkredite (Nachweis mit aktuellem Kontoauszug) Bank Kontonummer Kontostand Die Ausgaben für die dunkel hervorgehobenen Positionen sind durch Kopie nachzuweisen! 6

7 (Abweichend hiervon kann dem Antragsteller in Ausnahmefällen gestattet werden, Originalbelege zur Einsichtnahme vorzulegen.) Ich/Wir habe/n zur Kenntnis genommen, dass 1. die Finanzierung der Forderung/en Vorrang vor einer Stundung hat, 2. für die Dauer einer gewährten Stundung Zinsen gem. 234 AO in Höhe von (zur Zeit) 0,5 % pro angefangenen Monat erhoben werden bzw. Zinsen, die für die Laufzeit der Stundung weniger als 10 betragen, nicht festgesetzt werden. 3. eine Stundung stets widerruflich bewilligt wird und Sie als widerrufen gilt, wenn ein Zahlungstermin nicht eingehalten wird. Darüber hinaus wird versichert, dass keine weiteren Einkünfte und kein weiteres Vermögen vorhanden sind und die angegebenen finanziellen Einkünfte und Belastungen den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen. Wesentliche Änderungen meiner/unserer Einkommens- oder Vermögensverhältnisse werde ich/werden wir umgehend mitteilen. Mir/Uns ist bewusst, dass unvollständige, widersprüchliche oder unrichtige Angaben zur Folge haben, dass der Antrag abgelehnt wird. Falsche Angaben können zur Aufhebung einer gewährten Stundung führen., den Unterschrift Antragsteller/-in 7

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