Schadenanzeige Haftpflichtversicherung

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1 Versicherer Versicherungsschein-Nr. Schaden-Nr. Versicherungsnehmer Name, Vorname Straße PLZ, Wohnort Telefon-Nr. Sollte einmal der Platz nicht ausreichen, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei! Geschädigte Person Name, Vorname Straße Telefon-Nr. PLZ, Wohnort Besteht zwischen Ihnen und der geschädigten Person ein Familien- oder Verwandtschaftsverhältnis? , welches Steht die geschädigte Person in Ihren Diensten?, als Stehen Sie in Diensten der geschädigten Person?, als Leben Sie mit der geschädigten Person in einem gemeinsamen Haushalt? Seite 1

2 Angaben zum Schaden Wann ereignete sich der Schaden? Datum Uhrzeit An welchem Ort (PLZ, Ort, Straße, Haus-Nr., Zimmer, Platz, etc) Wer hat den Schaden verursacht (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Verwandtschaftsverhältnis zu Ihnen) Schadenhergang Bitte schildern Sie den Schadenhergang so ausführlich, dass ein möglichst genaues Bild entsteht und verdeutlichen Ihre Angaben anhand einer Skizze Welche Personen waren Augenzeugen des Schadenereignisses? (Name, ungefähres Alter, Beruf und Adresse bitte angeben) Seite 2

3 Wurde der Schaden protokolliert? Wenn, genaue Anschrift der Polizeidienststelle und Aktenzeichen Gegen wen ist ein Ermittlungs- oder Strafverfahren eingeleitet worden? Genaue Anschrift der Behörde und Aktenzeichen Mit welcher Begründung wird Ihnen, einem Ihrer Familienangehörigen oder einem Ihrer Bevollmächtigten, Angestellten oder Arbeiter an dem Schaden ein Verschulden beigemessen? Hat die vom Schaden betroffene Person den Schaden ganz oder teilweise selbst verursacht oder verschuldet?, weil Sind Schadenersatzansprüche gegen Sie erhoben worden? (Schriftstücke bitte beifügen), und zwar mündlich schriftlich Datum Sind die Schadenersatzansprüche zu hoch)? (Schriftstücke bitte beifügen) Begründung Seite 3

4 Bei Personenschäden bitte beantworten Worin besteht die Verletzung? Geburtsdatum der verletzen Person Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden Anzahl der Kinder Alter Bei Beschädigung einer fremden Sache (auch Tiere) bitte Beantworten Welche Sache wurde beschädigt? Worin besteht die Beschädigung? Wies die Beschädigte Sache bereits Vorschäden bzw. Abnutzungserscheinungen auf? Wenn, welche Wann und zu welchem Preis (EUR) wurde der beschädigte Gegenstand angeschafft? Halten Sie eine Wiederherstellung für möglich? Wie hoch ist der Schaden? Ist dabei berücksichtigt, dass die Sache schon abgenutzt oder beschädigt war? Sind die beschädigten Gegenstände versichert? (Feuer-, Glas-, Fahrzeugversicherung, etc) Wenn, bei welcher Gesellschaft? (Name, Aktenzeichen) Hatten Sie der Ihre Angestellten die beschädigte Sache gemietet, gepachtet, geliehen oder in besonderer Verwahrung? Hat sich der Schaden durch eine Tätigkeit (z.b. Bearbeitung, Reparatur, Beförderung, Prüfung, o. ä.) an dieser Sache ereignet? EUR Seite 4

5 Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, das vorliegende Formular vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen und unverzüglich zurückzusenden. Bewußt unwahre oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Anspruchs auf Versicherungsschutz führen, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht. Das Formular darf nicht dem Geschädigten zur Beantwortung übergeben werden. Der Versicherungsnehmer ist nicht berechtigt, ohne ausdrückliche Einwilligung der Gesellschaft den Haftpflichtanspruch ganz oder teilweise anzuerkennen oder den Geschädigten zu befriedigen (vgl. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die ). Alle in dieser Angelegenheit eingehenden Schriftstücke sind unverzüglich dem Versicherer einzureichen, insbesondere Klagen, Mahnbescheide, Armenrechtsgesuche und Regreßansprüche der Sozialversicherungsträger; gegen Mahnbescheide ist zuvor fristgerecht Widerspruch zu erheben. Ich/Wir habe(n) die Fragen wahrheitsgetreu und gewissenhaft beantwortet. Ort / Datum Unterschrift Seite 5 S:\KC SCHADENVERSICHERUNG\SCHADENANZEIGEN\SAFIMA\Schadenanzeige Haftpflicht.doc

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