2. Angaben zu eigenen bestehenden Versicherungen

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1 KANZLEI HANSEN- OHLENDORFER STRASSE 12, SEEVETAL, TEL: / , FAX: / Fragebogen zum Unfallgeschehen Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus und schicken bzw. übergeben ihn mir, um mir einen ersten Überblick zu dem zugrundeliegenden Sachverhalt zu geben. Damit ist eine zügige Bearbeitung Ihres Verkehrsunfalls gewährleistet. Es wird darauf hingewiesen, dass die Ihnen angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung dieses Mandates gespeichert werden. I) Persönliche Angaben: 1. Angaben zur Person Vorname: Mobil: Geburtsdatum: Bankverbindung:. Bankleitzahl: Kontonummer: Beruf: Vorsteuerabzugsberechtigung (zutreffendes bitte ankreuzen) Ja Nein 2. Angaben zu eigenen bestehenden Versicherungen Kfz-Haftpflichtversicherung:, Adffisse: Schadennummer. Vollkaskoversicherung: Versicherungsnehmer: Selbstbehalt Teilkaskoversicherung: Versicherungsnehmer:, Selbstbehalt Verkehrsrechtsschutzversicherung: Versicherungsnehmer:

2 11)Angaben zum Unfallgeschehen Unfalltag: Unfallort: Eigenes Kraftfahrzeug: Eigentümer: Unfallzeit: Gegnerisches Halter: Kraftfahrzeug: Fahrer: Fahrer: G f. Besonderheiten entümer nicht identisch mit dem Halter, Leasin Gegnerische Kfz-Haftpflichtversicherung: Schadennummer: Daten aus beigefügten Schreiben ersichtlich: Ggf. weitere Unfallbeteiligte: Zeugen: 1. Zeuge 2. Zeuge 3. Zeuge 4. Zeuge =B~~?~ Ggf.: Weitere Zeugen gem. eiblatt.

3 Unfallgeschehen : Bitte schildern Sie den Unfallheraana so aenau wie rnöolich: Unfallskizze Bitte fertigen Sie zur Veranschaulichung eine Unfallskizze auf einem gesonderten Blatt an. Polizeiliche Unfallaufnahme Polizeidienststelle: Aktenzeichen: Gegen wen erheben Sie Ansprüche und womit begründen Sie diese: III} Angaben bei Sachschäden Beschädigte Sache: Eigentümer: Anschaffungsdatum : Anschaffungspreis Bestandteil des Betriebsvermögens? Vorsteuerabzugsberechtigung? Art und Umfang der Beschädigung unfallbedingte Wiederherstellungskosten: Reparaturdauer: ca. ca Tage Beschädigte Sache kann besichtigt werden? Besichtigung stattgefunden? Frühere Schäden (Art, Umfang): IV} Angaben bei Fahrzeugschäden Erstzulassung: KM-Stand (zum Unfallzeitpunkt) Anzahl der Vorbesitzer Fahrzeug repariert? Mietwagen genommen? Zeitraum: Täglicher Fahrbedarf über 25 km hinaus? Durch: D Ja D Nein ~~~~ Tage

4 " ' Gutachter bereits beauftragt/gutachten erfolgt? Gutachter bereits bezahlt? Sicherheitsabtretung erfolgt? Vorsteuerabzugsberechtigung?.. V) Angaben bei Personenschäden Name der verletzten Person: Anschrift: Geburtsdatum : Familienstand: Zahl und Alter der Kinder: Ausgeübter Beruf: Selbständig? Monatliches Nettoeinkommen: Arbeitgeber: Bezieht die verletzte Person unabhängig diesem Unfall eine Rente? Von wem? Ärztliche Erstbehandlung: Klinik/Arzt: ggf.: Daten aus Bericht ersichtlich 0 Behandlungsdauer: Verletzungen (Art und Umfang): Ärztliche Folgebehandlung (insb. "Hausarzt"): Klinik/Arzt: ggf.: Daten aus Bericht ersichtlich 0 Behandlungsdauer: Verletzungen (Art und Umfang): Weiter verbleibende Beschwerden: Arbeitsunfähigkeit ärztlich attestiert Besteht eine Krankenversicherung? (gesetzlich) 0 Ja (Privat) Ereignete sich der Unfall auf dem Weg zur Arbeit? Name der Berufsgenossenschaft:

5 Besteht eine gesetzliche Rentenversicherung? Der Verletzte ist damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte dem Versicherungsunternehmen Gutachten und Auskunft erteilen 0 Ja VI) Weitere Unterlagen als Anhang Bitte fügen Sie auch die als Anhang angeführten Unterlagen bei, sofern diese bei Ihnen vorhanden sind, und markieren dies jeweils mit einem Kreuz: DUnfaliskizze Gutachten/Reparaturrechnung/KostenVA Unterlagen der eigenen Versicherung Schreiben Polizeidienststelle/Visitenkarte o Schreiben gegnerische Haftpflichtversicherung Bilder vom Unfallort Arztbericht/ärztliches Attest Schweigepflichtentbindungserklärung Rechnungen ärztliche Heilkosten o Weitere Unterlagen Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Wissen gemacht, den (Unterschrift des Antragstellers)

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