Fragebogen Verkehrsunfall
|
|
- Axel Breiner
- vor 2 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Fragebogen Verkehrsunfall Wir bitten Sie, den Fragebogen soweit wie möglich auszufüllen und uns vorab per oder Telefax zukommen zu lassen vielen Dank. Ihre persönlichen Daten Vor- und Zuname: Anschrift: Sind Sie damit einverstanden, dass wir Ihnen relevanten Schriftverkehr per übermitteln? Ja Nein Ihre Bankverbindung für Zahlungen der Gegenseite: Kontoinhaber: Konto-Nr.: Bankleitzahl: Wie waren Sie am Unfall beteiligt? Eigentümer des Kfz Falls Sie nicht Eigentümer sind: wer ist Eigentümer des Kfz: Halter des Kfz Führer des Kfz Beifahrer Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt? Ja Nein
2 - 2 - Ihre Kfz-Haftpflichtversicherung Name und Anschrift: Versicherungs-Nr.: Vollkasko Teilkasko Höhe der Selbstbeteiligung: Schaden bereits gemeldet? Ihre Rechtsschutzversicherung Name und Anschrift: Versicherungs-Nr.: Selbstbeteiligung: Ihr Fahrzeug Fahrzeugart: Hersteller: Typ: Amtliches Kennzeichen: Datum Erstzulassung: km-stand: Zweck der Kfz-Nutzung im Unfallzeitpunkt? Privat Geschäftlich
3 - 3 - Angaben zum Unfallgegner Fahrzeugart: Hersteller: Typ: Amtliches Kennzeichen: Name und Anschrift des Fahrzeughalters: Name und Anschrift des Fahrzeugführers: Kfz-Haftpflichtversicherung des gegnerischen Fahrzeughalters: Name und Anschrift: Versicherungs-Nr.: Beachten Sie bitte, dass sich die gegnerische Versicherung erfahrungsgemäß sehr schnell nach dem Unfall mit Ihnen in Verbindung setzt. Führen Sie bitte mit der gegnerischen Versicherung und deren Vertretern keine persönlichen Gespräche, sondern verweisen Sie sie an uns. Formulare der gegnerischen Versicherung leiten Sie bitte an uns weiter wir werden dann alles Weitere veranlassen. Hat sich der Unfallgegner an der Unfallstelle zum Unfallgeschehen geäußert?
4 - 4 - Angaben zum Unfallhergang Datum und Uhrzeit des Unfalls: Unfallort (möglichst präzise Beschreibung): Wetter- und Sichtverhältnisse zum Unfallzeitpunkt: Aufnahme des Unfalls durch die Polizei? Anschrift der Polizeidienststelle: Aktenzeichen: Informieren Sie uns bitte unverzüglich, sofern die Polizei wegen des Unfalls gegen Sie ein Verwarnungs- oder Bußgeld verhängt oder ein Ermittlungsverfahren eingeleitet hat. Ohne Rücksprache mit uns sollten Sie keine eigenen Angaben gegenüber der Polizei machen. Name und Anschrift etwaiger Unfallzeugen:
5 - 5 - Unfallschilderung mit Skizze: Sollte der Platz auf dieser Seite nicht ausreichen, dann fertigen Sie die Skizze bitte auf einem Beiblatt vielen Dank.
6 - 6 - Sachschäden Wo und wie wurde Ihr Kfz beschädigt? Wo befindet sich Ihr Kfz jetzt? Ist Ihr Kfz noch verkehrstüchtig? Sind Sie aktuell oder für die Dauer der Reparatur auf einen Mietwagen angewiesen? Haben Sie bereits einen Mietwagen in Anspruch genommen? Für diesen Fall überreichen Sie uns bitte den Mietvertrag. Haben Sie die Reparaturkosten bereits schätzen lassen? Nein Ja Kostenvoranschlag Sachverständigengutachten Voraussichtliche Reparaturkosten: Voraussichtliche Reparaturdauer: Restwert: Wertminderung nach Reparatur: Name und Anschrift des Sachverständigen: Sofern durch den Verkehrsunfall weitere Gegenstände von Ihnen beschädigt worden sind, listen Sie diese bitte auf einem gesonderten Blatt mit Kaufdatum und Kaufpreis auf und überreichen Sie uns die Kaufbelege, damit wir Ihr Eigentum nachweisen und den jeweiligen Wert im Unfallzeitpunkt (sog. Zeitwert) beziffern können.
7 - 7 - Personenschäden Ihr Geburtsdatum: Ihr Familienstand: Anzahl und Alter der Kinder: Beruf: Nettoeinkommen pro Monat: Beziehen Sie unabhängig von diesem Unfall eine Rente? Ja Nein Ihre Verletzungen: Krankenhausaufenthalt von/bis: Ambulante Behandlung (Name und Anschrift der Ärzte): Arbeitsunfähigkeit von/bis: Name und Anschrift Ihrer Krankenkasse: Sofern Sie unfallbedingt stationär und/oder ambulant behandelt worden sind (oder werden), müssen wir Arztberichte anfordern. Ihre Ärzte dürfen uns oder der gegnerischen Versicherung indes nur Auskunft erteilen, wenn Sie sie von ihrer Schweigepflicht entbunden haben. Wir bitten Sie deshalb, die Erklärung auf der Folgeseite (und zwar für jeden behandelnden Arzt) zu unterzeichnen und uns im Original zu überreichen vielen Dank.
8 - 8 - Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht Vor- und Nachname: Anschrift: Verkehrsunfall am: Zur Beurteilung der von mir geltend gemachten Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche anlässlich des o. g. Verkehrsunfalls müssen meine Angaben überprüft werden, die ich zur Begründung meiner Ansprüche gemacht habe. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe sowie Bedienstete von Krankenhäusern und Arztpraxen, die an der Heilbehandlung beteiligt waren oder sind, von ihrer Schweigepflicht - auch über meinen Tod hinaus. Dies bestätige ich mit meiner Unterschrift. Ort, Datum: Unterschrift
Name:...Vorname:... Straße:...PLZ / Ort:... Berufliche Tätigkeit:...Telefon geschäftlich:... Telefon privat:...handy:...
Unfallfragebogen Dieses Formular beruht auf einer zwischen dem GDV und dem Deutschen Anwaltsverein getroffenen Vereinbarung Rechnungen und sonstige Belege sind beizufügen! Aktenzeichen des Versicherers:
REINHARD UND DWORAZIK RECHTSANWÄLTE UND NOTARE
REINHARD UND DWORAZIK RECHTSANWÄLTE UND NOTARE Sehr geehrte Mandantin, sehr geehrter Mandant, das Verkehrsrecht gehört traditionell zum Kernbereich der anwaltlichen Tätigkeit der Kanzlei Reinhard und Dworazik.
Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse)
Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse) Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr. (sofern bekannt): Sehr
Unfallschilderung und Erfassung der maßgeblichen Daten - Sachschaden
Bitte faxen Sie diesen Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben an: Telefax 0 61 09 / 723 170 Unfallschilderung und Erfassung der maßgeblichen Daten - Sachschaden Schadennummer Schädiger -
Unfallfragebogen. 1. Angaben zu dem beim Unfall beschädigten Kraftfahrzeug
Unfallfragebogen 1. Angaben zu dem beim Unfall beschädigten Kraftfahrzeug Art des Fahrzeugs (Pkw, Lkw, Motorrad etc) Marke/Fabrikat Typ/Modell Baujahr/Erstzulassung Kilometerstand amtliches Kennzeichen
Aufnahmebogen in Unfallsachen
Aufnahmebogen in Unfallsachen 1. Angaben zur Person des Anspruchstellers: 1.1. Vorname 1.2. Nachname 1.3. Geburtsname 1.4. Staatsangehörigkeit 1.5. Berufliche Tätigkeit 1.6. Anschrift 1.7. Telefon (privat)
2. Angaben zu eigenen bestehenden Versicherungen
KANZLEI HANSEN- OHLENDORFER STRASSE 12, 21220 SEEVETAL, TEL: 041 85/ 808 99 33, FAX: 0 41 85/808 99 34 Fragebogen zum Unfallgeschehen Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus und schicken bzw. übergeben
Aufnahmebogen in Unfallsachen
Aufnahmebogen in Unfallsachen Bitte füllen Sie diesen Fragebogen soweit Ihnen dies möglich ist - sorgfältig und vollständig aus. Ihre Daten werden für die Bearbeitung Ihrer Rechtssache benötigt, unterliegen
R E C H T S A N W Ä L T E
Königsallee 178a D-44799 Bochum http://www.jusweb.info Aktennummer Böhmer & Lotz R E C H T S A N W Ä L T E Schadensmeldung nach Verkehrsunfall (6 Seiten) Eingereicht von Herrn/Frau Tel. + 49 (0) 234/4524210
Unfallerfassungsbogen/Fragebogen für Anspruchsteller
Unfallerfassungsbogen/Fragebogen für Anspruchsteller zur Vertretung bei Schadensregulierung und/oder Straf-/OWi-Verfahren HINWEIS: Bitte bringen Sie den ausgefüllten Fragebogen nebst den weiteren Unterlagen
Rechtsanwälte Uwe Pagel und Guido Pauly Unfallfragebogen
Rechtsanwälte Uwe Pagel und Guido Pauly Unfallfragebogen bitte Angaben tätigen, soweit Ihnen bekannt. http://www.pagel-und-pauly.de Anspruchsteller Vorname, Name: Anschrift : Haftpflichtversicherung Anspruchsteller
Regulierungsunterlagen
Regulierungsunterlagen für Verkehrsunfälle mit und ohne Personenschäden Bitte füllen Sie den Unfallbericht nebst Vollmachtsurkunde vollständig aus und übermitteln ihn per Post oder per Telefax an uns:
E rfassungs bogen - Verkehrsrecht
E rfassungs bogen - Verkehrsrecht Tag / Datum: Zeit (von bis): Ort: Mandant / Anspruchsteller Nachname oder Firma: Vorname / Familienstand / Kinder?: Telefon / Handy: E-Mail / Fax: Post nur über E-Mail?:
Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Martens & Prahl Versicherungskontor GmbH Rostock August- Bebel- Str. 89 18055 Rostock Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Versicherer Schaden-Nr.
Hinweisblatt: Verkehrsunfall
Dieser kurzer Hinweis soll sie über wesentliche Grundfragen bei der Unfallregulierung informieren. Alles andere ergibt sich im Beratungsgespräch anhand Ihres individuellen Unfalls und den persönlichen
Fragebogen in Verkehrsunfallsachen
Hauptstraße 7 66482 Zweibrüc ken Fragebogen in Verkehrsunfallsachen (Sachschaden) T e l : 0 6 3 3 2 / 9 2 8 6-0 F a x : 0 6 3 3 2 / 9 2 8 6-19 info@born-rechtsanwaelte.de www.born-rechtsanwaelte.de I.
Schweigepflichtentbindungserklärung. Hiermit erteile ich, ... ... ... (Name / Adresse)
Zur einfacheren Bearbeitung Ihres Falles bitte ich Sie, die nachstehenden Fragen zu beantworten. Ihre Angaben sind geschützt durch meine anwaltliche Pflicht zur Verschwiegenheit. Name Vorname Geburtsdatum
Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Martens und Prahl GmbH Dessau Tel.: 0340-26 16 36 0 Fax: 0340-26 16 36 11 info@martens-prahl-dessau.de Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung
Schadenanzeige Luftfahrt-Haftpflicht
AXA Versicherung AG Schadenanzeige Luftfahrt-Haftpflicht 0 0 Nr. Bei Schäden mit Beteiligung eines Luftfahrzeugs bitte die Zusätzliche Schadenanzeige bei Schäden im Zusammenhang mit Luftfahrzeugen beifügen!
Unfallerfassungsbogen
Unfallerfassungsbogen Bitte bringen Sie den ausgefüllten Unfallerfassungsbogen nebst den weiteren Unterlagen zur nächsten Besprechung mit oder versenden diesen so schnell wie möglich an: Rechtsanwaltskanzlei
Fragebogen für Anspruchsteller
Fragebogen für Anspruchsteller Anspruchsteller: Telefon-Nummer Bankverbindung: Fax-Nummer: Fahrer, wenn abweichend von Mandant: Name: Telefon-Nummer: Vorsteuerabzugsber.: ja / nein Vollkasko: ja/nein Teilkasko:
Unfallmeldung ( 62 LBeamtVGBW) Antrag auf Sachschadenersatz ( 80 LBG)
Unfallmeldung ( 62 LBeamtVGBW) Antrag auf Sachschadenersatz ( 80 LBG) An Meldung eines Unfalls mit Körperschaden im dienstlichen Bereich (nur für Beamte; Arbeitnehmer: wegen einem Arbeitsunfall vgl. Hinweise)
Unfallregulierung Merkblatt für Mandanten
Unfallregulierung Merkblatt für Mandanten Bedauerlicherweise haben Sie einen Verkehrsunfall erlitten. Unser Anliegen ist es, Sie bei der Regulierung Ihrer Schäden zu unterstützen, um die Unfallregulierung
Rechtsanwälte Conrad & Hessel
Rechtsanwälte Conrad & Hessel Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle Sie haben die Möglichkeit, unseren Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle zu Hause aus zu füllen und - auch ohne vorherige persönliche Rücksprache
Merkblatt Unfallschadenmeldung
Merkblatt Unfallschadenmeldung Sehr geehrte Damen und Herren, dieses Merkblatt soll Ihnen als Orientierungshilfe dienen, damit wir alle zur Aktenanlage und anschließenden Schadenbearbeitung notwendigen
Schadensanzeige - Haftpflichtversicherung
Marscheider Telefon: 0 91 91 / 1 59 40 Schadensanzeige - Haftpflichtversicherung Versicherer: Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr.: Vers.-Nehmer: Schadentag: Uhrzeit: Schadenort: Bankverbindung des VN: Kto.-Nr.
Meldebogen für drittverschuldete Ereignisse
Landesamt für Steuern und Finanzen Abteilung IV Rechtsangelegenheiten/Justiziariat Referat 413 A. ALLGEMEINES 1. zur Person Name, Vorname Meldebogen für drittverschuldete Ereignisse Geburtsdatum Anschrift
UNFALLMELDUNG (nur für Unfälle mit Körperschaden!)
Aufsichts- und Dienstleistungsdirektion Referat 12 -Schadensregulierungsstelle- Südallee 15-19 Schadenbezogen vollständiges Ausfüllen des Vordrucks erspart vermeidbare Rückfragen und verkürzt die Verfahrensdauer!
Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen)
Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Die von Ihnen mit uns vereinbarten Leistungsarten ergeben sich aus dem Versicherungsschein. Die Leistungsvoraussetzungen entnehmen Sie bitte den Versicherungs-Bedingungen
Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Eigentümer: Enrico Rudolph Komturstraße 58-62 12099 Berlin USt.-IdNr.: DE814/543/191 info@abi2urlaub.de www.abi2urlaub.de Tel (Office): +49 30 288 31 716 Tel (Office): +49
ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München. Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de. www.adac.
ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de www.adac.de Schadenmeldung ADAC Auslands-Krankenschutz und ADAC Auslands-Kranken-
Hamburg, Name und Anschrift des Kunden. Abt. RLK-Leistung
Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Sehr geehrter Kunde, während Ihrer Reise ereignete sich leider ein Unfall. Bitte füllen Sie die Schadenanzeige genau und vollständig aus und senden uns diese schnellstmöglich
Schadenanzeige Unfall
Janitos Versicherung AG Postfach 104169 D-69031 Heidelberg Telefon +43 (0) 1 877263643 Fax +43 (0) 1 8772630 Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Unfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter
Name und Anschrift des Versicherungsnehmers (VN): Name, Vorname: Straße: PLZ, Wohnort:
Bitte zurück an MÜNCHENER VEREIN Allgemeine Versicherungs-AG AV-Schaden 80283 München Schaden-Nr.: Vers.-Vertrags-Nr.: GS/Agentur: 1. Was wird gemeldet? Krafthaftpflicht Schaden (Fremdschaden) Kasko Schaden
Schadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung
Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Schadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung Versicherungs-Nr.: Name und Anschrift des Versicherungsnehmers Vorname: Nachname: Straße, Nr.: PLZ: Wohnort: Vorwahl: Telefon:
SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW
SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW Schaden-Nr. Aktenzeichen EJW: 0013010568 Bitte diese Schadenanzeige beim EJW (siehe Ziffer I.) einreichen (nicht direkt bei der Ecclesi! I. Versicherungsnehmer
Unfall-Schadenanzeige
Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein-Nr.: (bitte unbedingt angeben) Haftpflichtkasse Darmstadt Postfach 1126 64373 Roßdorf Versicherungsnehmer (Namens- und Adressänderung bitte angeben): Schadentag
I. Allgemeines Angaben zur erkrankten Person und zur Reise
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung für Sprachschüler und Studenten Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen
UNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG)
Mannheimer Versicherung AG Augustaanlage 66 68165 Mannheim UNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG) Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: MAtS-Vorgangsnummer: Agenturnummer:
Unfall-Fragebogen. Seite 1 / 7
Unfall-Fragebogen Name des Mandanten: Name des Kfz-Halters: Name des Kfz-Fahrers: Anschrift des Mandanten: Geburtsdatum Mandant: verheiratet/unterhaltspflichtig: Ja [ ] Nein [ ] Tel.-/Mobil-/Fax-Nummer:
Unfall-Schadenanzeige zur Versicherungsschein-Nr.: Die Beantwortung aller Punkte ist unbedingt erforderlich. Schadennummer:
WÜRZBURGER-VERSICHERUNGS-AG Unfall-Schadenanzeige zur Versicherungsschein-Nr.: Die Beantwortung aller Punkte ist unbedingt erforderlich. Schadennummer: 1. Versicherungsnehmer Telefon Anschrift Bankverbindung
BOGDANOW & KOLLEGEN. Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl. Fragebogen Arzthaftung
BOGDANOW & KOLLEGEN Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl Fragebogen Arzthaftung Bitte zurück senden an: Bogdanow & Kollegen Hansastraße 9 20149 Hamburg Gerne auch per Telefax oder Email: Telefon
Name und Vorname Geburtsdatum Telefon (P/G/Natel) Wann erreichbar? Fahrzeugart (PW, MR, LKW etc.) Fabrikmarke Kennzeichen
Schadenanzeige für Ereignisse verursacht durch unbekannte und nicht versicherte Motorfahrzeuge und Fahrräder (SVG 76) Art. 76 des Strassenverkehrsgesetzes (SVG) in Verbindung mit Art. 52 der Verkehrsversicherungsverordnung
SCHADENANZEIGE für Kraftfahrzeuge
Wichtige Daten: Versicherungsschein-Nr. Schadendatum Schadenzeit (Uhrzeit) Schadennummer Meldedatum Land des Schadenseintritts Schadenort ohne Selbstbeteiligung mit Selbstbeteiligung EUR Es besteht eine
Ihr Unfallschaden Ihre Fragen Unsere Zusammenarbeit in der Schadenregulierung
HARRE & KOCH-FAHS Rechtsanwälte Notare Fachanwälte An den Mandanten Bettina Koch-Fahs Rechtsanwältin und Notarin Fachanwältin für Familienrecht Friedrich Harre Rechtsanwalt und Notar Fachanwalt für Verkehrsrecht
Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 - versicherung@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen
B B Schaden-Nr.: Versicherer: Gothaer, Nürnberg Versicherungsschein-Nr.: 27.851.559995. Schaden-Nr. Versicherer:
SCHADENANZEIGE ZUR UNFALLVERSICHERUNG Bitte deutlich, ausführlich, vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen; vorher jedoch die Schlusserklärungen beachten, Striche gelten als Verneinung. Ihre Schaden-Nr.
Schadenanzeige zur Reise-Rücktrittsversicherung zur Versicherungs-Nr.:
Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Schadenanzeige zur Reise-Rücktrittsversicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter
Schadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung
Schadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung TravelProtect GmbH Alfred-Nobel-Straße 20 97080 Würzburg Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an: TravelProtect GmbH Alfred-Nobel-Straße 20 97070
Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtschaden
Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtschaden, Adresse Versicherungsnehmer Schaden-Nr. bitte eintragen Service-Rufnummer 030 890 003 001 Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtschaden Bitte nehmen Sie sich einen Moment
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing
Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen Sie alle Felder vollständig
Meldung eines Schadenfalles
Meldung eines Schadenfalles Dieses Formular ist durch die versicherte Person, beziehungsweise deren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Alle zutreffenden Fragen sind vollständig zu beantworten und das
[Logo Versicherungsunternehmen]
Sie wurden bei einem Unfall verletzt Anhang 2 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Aktenzeichen (im beiliegenden Schreiben angegeben):.. Datum, Ort und Uhrzeit des Unfalls:. 1. Ihre familiäre Situation Name und Vorname(n):
Fragebogen zur Reiserücktrittskostenversicherung
Fragebogen zur Reiserücktrittskostenversicherung Versicherungsnummer Schadensnummer Bitte zurückschicken an: Union Reiseversicherung AG Reiseservice 66099 Saarbrücken Frage: Antwort: 1. Geben Sie bitte
Schadenanzeige Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschaden
Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtund Kaskoschaden, Adresse Versicherungsnehmer Schaden-Nr. bitte eintragen Service-Rufnummer 0800 290 90 01 Schadenanzeige Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschaden Bitte nehmen Sie
Meldung eines Schadenfalles
Meldung eines Schadenfalles Dieses Formular ist durch die versicherte Person, beziehungsweise deren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Alle zutreffenden Fragen sind vollständig zu beantworten und das
Schadenanzeige Kaskoschaden
Schadenanzeige Kaskoschaden, Adresse Versicherungsnehmer Schaden-Nr. bitte eintragen Service-Rufnummer 0800 290 90 01 Schadenanzeige Kaskoschaden Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit und füllen Sie
Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter
Der Versicherungsfall:
Der Versicherungsfall: Haftpflichtversicherung und Unfallversicherung Die wichtigen Adressen für den Schadensfall: zuständig für die Haftpflichtversicherung ist der ECCLESIA Versicherungsdienst GmbH Klingenbergstr.
Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall
Vermittler: Kunde Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: Angaben zum versicherten Verletzten: Vor- und Zuname des versicherten Verletzten: PLZOrt: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: Adresse des versicherten Verletzten:
Dazu bitten wir Sie, uns die beigefügte Unfall-Schaden-Anzeige ausgefüllt und unterschrieben einzureichen.
ERGO Versicherung AG Victoriaplatz 1, 40477 Düsseldorf Herrn/Frau ERGO Versicherung AG 24 Stunden, 7 Tage die Woche erreichbar Zentrale Telefon 0211/477-5029 Unfall-Schadenabteilung Telefax 0211/477-3480
Unfall-Ratgeber. Was Sie zuhause veranlassen sollten bzw. müssen Im Notfall bitte verständigen:
1. Bitte stets im Auto mitführen! Unfall-Ratgeber Was Sie an der Unfallstelle tun müssen Was Sie zuhause veranlassen sollten bzw. müssen Im Notfall bitte verständigen: Notruf / Polizei 110 Feuerwehr 112
Nummer der Bedarfsgemeinschaft:
UNFALL-FRAGEBOGEN ZUM ANTRAG AUF LEISTUNGEN NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH SGB II Zuständige Stelle/Behörde Nummer der Bedarfsgemeinschaft: Falls Ihnen Leistungen als Folge einer Schädigung durch
Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein Nr.:
SA-HUV - 01.01.2014 Versicherungsnehmer und Anschrift Wichtiger Hinweis! Häger Versicherungsverein a.g. Engerstr. 119, 33824 Werther Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein Nr.: Kunden Nr.: 1 0 Telefon:
KAERA - Schadenregulierungsbüro
Schadenanzeige zur Auslandsreisekranken-Versicherung (Bitte sorgfältig und vollständig ausfüllen) KAERA - Schadenregulierungsbüro Industrie & Touristik Versicherungsmakler Tel.: 01805 935 939 (14/Cent
SCHADENANZEIGE ALLGEMEINE HAFTPFLICHT
Mannheimer Versicherung AG SCHADENANZEIGE ALLGEMEINE HAFTPFLICHT Versicherungsschein-Nummer: Schadennummer: MAtS-Vorgangsnummer: Agentur-Nummer: Versicherungsnehmer: Name, Vorname (bei Rahmenverträgen
RECHTSANWÄLTE FACHANWÄLTE NOTAR
RECHTSANWÄLTE FACHANWÄLTE NOTAR Hans-Henning Cordes Rechtsanwalt und Notar Fachanwalt für Arbeitsrecht Fachanwalt für Familienrecht Stephan Schenk Rechtsanwalt Fachanwalt für Arbeitsrecht Fachanwalt für
Dienstunfallanzeige Beamte
Datum: 26.10.2015 Telefon: 0 233-30712 Telefax: 0 233-26779 Frau Langenegger p423.por@muenchen.de Personal- und Seite 1 von 6 Organisationsreferat Personalleistungen Versorgung P 4.23 Dienstunfallfürsorge
Schadenanzeige Pferde- / Betriebs-Haftpflicht-Versicherung
Schadenanzeige Pferde- / Betriebs-Haftpflicht-Versicherung Versicherungsschein-Nr.: UWS-Aktenzeichen: Neuschaden Nachmeldung Wichtiger Hinweis: Bitte senden Sie dieses Formular unverzüglich vollständig
BOGDANOW & KOLLEGEN. Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl. Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate (PIP / Rofil Medical u.a.
BOGDANOW & KOLLEGEN Hamburg - München - Berlin - Heidelberg - Verl Fragebogen fehlerhafte Brustimplantate (PIP / Rofil Medical u.a.) Bitte zurück senden an: Bogdanow & Kollegen Hansastraße 9 20149 Hamburg
Führerschein-Klasse ausgestellt am entzogen am Alkoholgenuß Ergebnis der Blutprobe: %o. Kfz. allein (Repräsentant)?
Schadenanzeige Kfz.-HAFTPFLICHT Bitte Versicherungsschein-/Schadennummer angeben: Vermittler: Vermittler-Nr.: 1. Versicherungsnehmer, eigenes am Unfall beteiligtes Fahrzeug: Schadentag Uhrzeit: Ort: Land:
Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung
Lloyd s Schadenservice c/o BGIB Baltic Group Insurance Brokers GmbH Ballindamm 4 5 20095 Hamburg Telefon 0 40-30 37 60-0 Fax 0 40-30 37 60-20 E-Mail ReiseSchutz@bgi.ag Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung
KFZ-HAFTPLICHT- UND KASKOSCHÄDEN
Schaden-Nummer Versicherungsschein-Nummer Bitte stets angeben Schadenanzeige für Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschäden Herr Frau des Versicherungsnehmers Mobiltelefon E-Mail Kontonummer Bankleitzahl Bankinstitut
Information zu der Unfallanzeige
Information zu der Unfallanzeige Sie melden uns einen Unfall. Damit haben Sie den ersten Schritt getan. Sie erhalten heute alle Unterlagen von uns. Welche Angaben benötigen wir von Ihnen? 1. Füllen Sie
[Logo Versicherungsunternehmen]
Ihr Angehöriger ist bei einem Unfall verstorben Anhang 4 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Aktenzeichen (im beiliegenden Schreiben angegeben):. Datum, Ort und Uhrzeit des Unfalls:. 1. Familiäre Situation Name und
Schadenanzeige Haftpflichtversicherung Fragebogen für Anspruchsteller
DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg 47 60323 Frankfurt Schadenanzeige Haftpflichtversicherung Fragebogen für Anspruchsteller Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, eine rasche Bearbeitung des
Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Abt. RLK-Leistung - RLK 2 + 3 Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter Kunde, Sie haben leider Ihre Reise stornieren
- 1 / 5 - Schadenanzeige zur Haftpflichtversicherung Industrie und Produkt
- 1 / 5 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Versicherungsschein-Nr.: Beruf/Art des Betriebes: Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt Ja Nein teilweise % Geschädigter oder Anspruchsteller,
Schadenanzeige Haftpflichtversicherung
Versicherer Versicherungsschein-Nr. Schaden-Nr. Versicherungsnehmer Name, Vorname Straße PLZ, Wohnort Telefon-Nr. E-Mail Sollte einmal der Platz nicht ausreichen, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt
Falls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an
File Number: AXA Assistance Deutschland GmbH Garmischer Str. 8-10 80339 München Tel: 01803 268 372 Fax: +49 89 500 70 396 claims@coverwise.de Bitte beantworten Sie alle Fragen im Teil 1 und 2 dieser Schadensanzeige.
Vorname Name Geburtsdatum. Telefon Privat Mobile Telefon Geschäft. Wo? Privat Mobile Geschäft
Unfallanzeige Grundversicherung (KVG) und Zusatzversicherungen (VVG) Dieses Formular ist durch die versicherte Person, beziehungsweise deren gesetzlichen Vertreter auszufüllen. Alle zutreffenden Fragen
Wer den Schaden hat. Anspruch auf eine Schadensregulierung. ohne Abstriche. Wichtige Hinweise für den Unfallschaden
Wer den Schaden hat hat auch Anspruch auf eine Schadensregulierung ohne Abstriche. Wichtige Hinweise für den Unfallschaden Damit Sie Ihr Recht durchsetzen können Was Sie auf keinen Fall tun sollten: Anruf
Anschrift / PLZ Ort per Mail (info@kanzlei-has.de) Telefonnummer per FAX 08232 809 2525 Mail:
An Martin J. Haas Rechtsanwälte Fuggerstraße 14 Absender: 86830 Schwabmünchen Vorname und Name Anschrift / PLZ Ort per Mail (info@kanzlei-has.de) Telefonnummer per FAX 08232 809 2525 Mail: Verkehrsrecht
Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Versorgungswerk der Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr.
Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr. 1. Name, Vorname Straße: Wohnort: Geburtsdatum: 2. Kinder: - für jedes Kind unter 18 Jahren Geburtsurkunde
WUP - WEHBERG & PARTNER GmbH. unabhängiger Finanz- & Versicherungsmakler
WUP - Wehberg & Partner Engelstr. 37 48143 Münster Schadenanzeige Privathaftpflicht Tierhalterhaftpflicht Diensthaftpflicht Dienstschlüsselhaftpflicht Angaben zum Versicherungsnehmer: Bankverbindung (für
o Bescheinigungen über die Erstattung der Krankenversicherung
Sie wurden bei einem Unfall verletzt CHECK LIST DER DOKUMENTE, DIE SIE AUFBEWAHREN MÜSSEN Für Ihre Entschädigung sind ALLE Dokumente, die sich auf Ihren Schaden beziehen, wichtig. Sie müssen sie sorgfältig
Anleitung und Vorlage für einen Unfallbericht
Anleitung und Vorlage für einen Unfallbericht Ein Unfall kann jederzeit passieren und oft genügt schon ein ganz kurzer Moment der Unachtsamkeit. Glücklicherweise handelt es sich bei den meisten Unfällen
Anwendernummer / Personalnummer 0 0 1 / Beschäftigungsdienststelle Bearbeiternummer Geburtsdatum Telefonnummer
Name, Vorname des Beamten, Amts- oder Dienstbezeichnung, Anwendernummer / Personalnummer 0 0 1 / Beschäftigungsdienststelle Bearbeiternummer Geburtsdatum Telefonnummer Dienstunfall vom Landesbesoldungsamt
KAERA. Name und Vorname: PLZ/Wohnort:
Schadenanzeige zur Reisegepäck-Versicherung KAERA Industrie & Touristik Versicherungsmakler Industriestr. 4-6, 61440 Oberursel Tel.: 01805 935 939 (14Cent pro Min. aus dem deutschen Festnetz, Mobilfunkhöchstpreis
Unfallerfassungsbogen
Unfallerfassungsbogen - 1 - Unfalldatum: Unfallzeit: Unfallort: Polizei in: Az/Tgb.-Nr.: (bitte das Unfallprotokoll der Polizei soweit vorhanden - beifügen) Mandant Fahrer E-Mail: Halter E-Mail: Rechtsschutzversicherung:
Schadenmeldung Kraftfahrt
24-Stunden-Notruf- Inland: (0 89) 46 22 47 27 Ausland: +49 89 46 22 47 27 Telefax: (0 89) 46 22 47 26 : schaden@bavariadirekt.de Schadenmeldung Kraftfahrt Versicherungsnummer (bitte immer angeben) Haftpflicht
I. Personalien Mitgl.-Nr.:
Bitte zurück an die Apothekerversorgung Niedersachsen Potsdamer Str. 47 14163 Berlin (Zehlendorf) Antrag auf Beteiligung an den Kosten einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme ( 18 der Satzung über
Merkblatt Kfz-Unfall: Was tun?
Merkblatt Kfz-Unfall: Was tun? Die Zahl ist erschreckend: Auf Deutschlands Straßen kracht es täglich mehr als 5.800 Mal. Das sind auf ein Jahr gerechnet 2,1 Millionen Unfälle mit Sachschäden. Demzufolge
Schadenanzeige Elektronikversicherung
Schadenanzeige Elektronikversicherung Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen so genau wie möglich und schicken Sie die Schadenanzeige unverzüglich an uns zurück: E-Mail: schaden@dfv-elektronikversicherung.de
SCHADENANZEIGE ZUR REISE-KRANKENVERSICHERUNG
BD24 Berlin Direkt Versicherung AG Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Name und Anschrift des Versicherungsnehmers: Vorname: Nachname: Straße: Haus-Nr.: Oder einfach per E-Mail an: schaden@berlin-direktversicherung.de
Die Notrufzentrale des ADAC erreichen Sie bei Fahrzeugpannen und -Unfällen unter der Rufnummer +49 89 222222.
Mitteilungen der Juristischen Zentrale Merkblatt für Auslandsunfälle TSCHECHIEN (Unfälle seit dem 1.Mai 2004) I. Unfallaufnahme Nach einem Unfall sofort anhalten, die Unfallstelle sichern und Verletzten
Allgemeine Haftpflichtschadenanzeige
Allgemeine Haftpflichtschadenanzeige Versicherungsschein-Nummer Name des Versicherungsnehmers NÜRNBERGER Allgemeine Versicherungs-AG NÜRNBERGER Beamten Allgemeine Versicherung AG GARANTA Versicherungs-AG
Schadenanzeige für die Motorfahrzeugversicherung
Schadenanzeige für die Motorfahrzeugversicherung Police-Nr. Ihre Referenz Schaden-Nr. Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde Sie können uns das Ereignis auch telefonisch melden. Bitte nehmen Sie mit
SCHADENANZEIGE Kraftfahrzeug
1. Wichtige Daten: Versicherungsschein-Nr. Schadendatum Uhrzeit Schadennummer Meldedatum 2. Angaben zum Versicherungsnehmer: Vorsteuerabzugsberechtigt ja nein Anrede Titel Name Vorname Telefon tagsüber