Fragebogen in Verkehrsunfallsachen

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1 Hauptstraße Zweibrüc ken Fragebogen in Verkehrsunfallsachen (Sachschaden) T e l : / F a x : / info@born-rechtsanwaelte.de I. Persönliche Daten der Anspruchstellerin/des Anspruchstellers: Name (ggf. Titel) Vorname Geburtsdatum Straße und Nr. PLZ, Ort Telefon Telefax Mobiltelefon Ihre Angaben II. Ihre Bankverbindung: Konto Nr. Bankleitzahl Kreditinstitut Konto: BLZ: 1 III. Angaben zu Ihrer Fahrzeugversicherung zur Zeit des Unfalls: Name der Versicherung Art der Versicherung Policen-Nr. Selbstbeteiligung Haftpflichtversicherung Nr.: entfällt Teilkaskoversicherung Nr.: Vollkaskoversicherung Nr.: IV. Angaben zu Ihrer Verkehrsrechtsschutzversicherung: Besteht eine Rechtsschutzversicherung? Ja Nein wenn ja: Name der Versicherung Versicherte Person Policen-Nr. Selbstbeteiligung Nr.: V. Angaben zu Ihrem Fahrzeug (relevante Daten zum Unfallzeitpunkt): Handelt es sich bei um ein Leasingfahrzeug? Ja Nein wenn ja, Bank: Ist das Fahrzeug finanziert? Ja Nein wenn ja, Bank:

2 Weitere Angaben zu Ihrem Fahrzeug Fahrzeugart: PKW LKW Krad Sonstiges : Hersteller/Fabrikat/Modell: Baujahr: Datum der Erstzulassung: Fahrgestellnummer rgg KM-Stand, Amtliches Kennzeichen Anzahl der Vorbesitzer Datum des Erwerbes Kaufpreis des KFZ VI. Angaben zu den Unfallgegnern Unfallgegner I Fahrzeugart: PKW LKW Krad Sonstiges : Hersteller/Fabrikat/Modell: Amtliches Kennzeichen: Name/Vorname d. Halters Anschrift des Halters Name/Vorname d. Fahrers Anschrift des Fahrers Versicherung des KFZ Policen- Schadens Nr. 2 Unfallgegner II (falls vorhanden) Fahrzeugart: PKW LKW Krad Sonstiges : Hersteller/Fabrikat/Modell: Amtliches Kennzeichen: Name/Vorname d. Halters Anschrift des Halters Name/Vorname d. Fahrers Anschrift des Fahrers Versicherung des KFZ Policen- Schadens Nr.

3 VII. Angaben zu dem Unfallhergang Unfallörtlichkeit: Autobahn Landstraße Innerorts Parkplatz Betriebsgelände Unfallort: Unfalltag: Unfallzeit: Straßenverhältnisse: trocken nass Schnee Eis Schmutz Ölspur Schaden Lichtverhältnisse: Tageslicht Dämmerung Dunkelheit Witterung: Sonnenschein Schneefall Regen Nebel Vorgangsnummer PI: Nr: Verwarnungen Mandant: Ja Nein wenn ja, in Höhe von Verwarnungen Gegner: Ja Nein wenn ja, in Höhe von Bußgeld Mandant: Ja Nein wenn ja, in Höhe von Zustellungsdatum: Einspruch g. Bescheid: Ja Nein Bußgeld Gegner: Ja Nein wenn ja, in Höhe von Alkoholtest Mandant: Ja Nein wenn ja, Ergebnis in Promille: Alkoholtest Gegner: Ja Nein wenn ja, Ergebnis in Promille: Strafantrag g. Mandant Ja Nein wenn ja, wann: Strafantrag g. Gegner Ja Nein wenn ja, durch wen zu stellen: Staatsanwaltschaft/AZ: Unfallschilderung 3

4 Unfallskizze 4

5 VIII. Angaben zu Unfallzeugen Zeuge I Zeuge II Zeuge III 5 Zeuge IV

6 IX. Angaben zu den Unfallschäden sowie Reparatur Ihres Fahrzeuges Schadensart: Reparaturschaden Wirtsch. Totalschaden 130% Totalschaden Vorschäden: Ja Nein wenn ja, welche: Besichtigungsort: Name Rep. Firma: Adresse Rep. Firma: Abrechnungsart: Nach Reparaturrechnung Nach Gutachten Tatsächliche Reparatur: Keine Reparatur Reparatur Fachwerkstatt Eigenreparatur Reparatur durchgeführt: Ja Nein wenn nein, voraussichtlich abgeschlossen am: SV Gutachten erforderlich: Ja Nein wenn ja, bereits veranlasst: Ja Nein Gutachtername/Anschrift: SV Gutachten veranlassen: Ja Nein wenn ja, Gutachter: Vorschäden und Unfallschäden an Ihrem Fahrzeug Unfallschäden (GRÜN) Vorschäden (ROT) einzeichnen 6 Zu AZ: SB: Datum: Personenschaden JA NEIN Vfg 1: Vfg 2: Vfg 3: Vfg 4: