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1 Illerstraße 3, Kempten Mobil: 0172/ Tel.: 0831/ Fax: 0831/ Kfz-Fragebogen zur Prämienermittlung Private Anmeldung Persönliche Daten Versicherungsnehmer Name Vorname Geburtsdatum Straße PLZ, Ort Datum d. Führerscheinerwerbs Bankverbindung Punkte Zentralregister Begl. Fahren m. 17J. Kontoinhaber & Nummer (wenn ja, wieviele) BLZ, Institut Kinder mit Name und Geburtsdatum Beruflicher Status angestellt, - öffentlicher Dienst? Arbeiter / Facharbeiter, - öffentlicher Dienst? Landwirt Berufsbeamter auf Lebenszeit Richter Berufssoldat Schüler/Kind Beurlaubt Hausmann/Hausfrau Stundent/in Arbeitslos Rentner/Pensionär Azubi Selbstständig Einzelunternehmer? Branche Name Arbeitgeber Berufsbezeichnung Arbeitsweise Außendienst/Handelsvertreter Außendienst (übrige) Innendienst

2 Persönliche Daten Halter des Fahrzeugs (nur ausfüllen, wenn abweichend vom Versicherungsnehmer) Name Vorname Geburtsdatum Straße PLZ, Ort Datum d. Führerscheinerwerbs Bankverbindung Punkte Zentralregister Begl. Fahren m. 17J. Kontoinhaber & Nummer (wenn ja, wieviele) BLZ, Institut Kinder mit Name und Geburtsdatum Beruflicher Status angestellt, - öffentlicher Dienst? Arbeiter / Facharbeiter, - öffentlicher Dienst? Landwirt Berufsbeamter auf Lebenszeit Richter Berufssoldat Schüler/Kind Beurlaubt Hausmann/Hausfrau Stundent/in Arbeitslos Rentner/Pensionär Azubi Selbstständig Einzelunternehmer? Branche Name Arbeitgeber Berufsbezeichnung Arbeitsweise Außendienst/Handelsvertreter Außendienst (übrige) Innendienst Fahrzeugdaten Hersteller-Nr. (HSN) Typschlüssel-Nr. (TSN) Fahrgestell-Nr. Erstzulassung Erstzulassung auf Halter Neuwert/aktueller Wert / Kredit Eigenfinanziert KM-Stand (Tacho) Kennzeichen Finanzierung Leasing Andere

3 Fahrzeugnutzung Fahrzeugwechsel Berechnung für mein jetziges Fahrzeug ein Fahrzeug, dass ich gerade erwerbe Zweitfahrzeug oder als Erstvertrag Voraussichtliches Datum der Zulassung Art der Zulassung Normale Zulassung Saisonkennzeichen - Beginn der Saison Ende der Saison Erstbesitzer? Ja Ja, vorher kein Vorführwagen, keine Tageszulassung Ja, vorher Tageszulassung, max. 100 Km Nein Ja, vorher Tageszulassung, max. 500 Km Ja, vorher Tages- / Kurzzulassung, max Km Ja, vorher Vorführwagen Nutzung? Überwiegend privat Ausschließlich privat Zweck? Ausschließlich privat Privat/Weg zur Arbeit Privat/Freiberufler Fahrzeug der Geschäftsleitung Wegfahrsperre vorhanden? Keine Ja, serienmäßig Ja, nachträglich eingebaut Fahrerkreis Ausschließlich Versicherungsnehmer bzw. Halter Beliebiger Fahrerkreis Festgelegte Fahrer (Bitte um Info s zu jedem Fahrer: Name, Geb.-Dat., Führerschein-Dat., Anzahl Punkte, Begleit. Fahren mit 17J., Bezeichnung wie Kind/Partner etc.) Bekannter Fahrerkreis (Bitte um Info s zum ältesten und jüngsten Fahrzeugnutzer/in, wie oben) Folgende Aussagen treffen zu alle Fahrer sind Familienangehörige leben in häuslicher Gemeinschaft besitzen eine gültige Fahrerlaubnis der EU sind seit mind. 10 Jahren in der BRD Angaben zu den Fahrern

4 Weiteres Fahrzeug im Zugriff des jüngsten Fahrers? Nein Ja, versichert bei SF-Klasse Weiteres Fahrzeug im Zugriff des VN/Halters? Nein Ja, versichert bei SF-Klasse Einstufung der SF-Klasse Übernahme Vorvertrag - Führerscheinregelung (SF ½ ) Zweitwagenregelung Gesellschaft, seit Vertrags-Nr.: SF-Klasse HPV/ Kasko - Gesellschaft, seit Vertrags-Nr.: SF-Klasse HPV/ Kasko Prozentübertragung - Gesellschaft Vertrags-Nr.: SF-Klasse HPV/ Kasko Schäden? Haftpflicht Teilkasko Vollkasko Prämienrelevante Angaben Jährliche Fahrleistung KM Kündigung durch den Versicherer? Ja Nein Sicherheitstraining absolviert? Nein Ja, wann Mitglied bei ver.di? Nein Ja, seit Mitglied einer Genossenschaft? Nein Ja, welche und seit wann Mitglied eines Automobilclubs Nein Ja, welcher und seit wann Schutzbriefleistung Nein Ja Wäre es für Sie in Ordnung, wenn der Versicherer ausschließlich über mit Ihnen kommuniziert? Nein Ja, Besitzen Sie selbstgenutztes Wohneigentum? Einfamilienhaus Zwei-Fam.-Haus Drei-Fam.-Haus Mehr-Fam.-Haus Eigentumswohnung Andere Keines Geschäftsgebäude Nächtlicher Abstellplatz Einzel-/Doppelgarage Gitter-Box/Käfig Sammel-/Tiefgarage Innenhof Umfriedetes Grundstück Parkhaus Parkplatz Straße Carport (eig. Grundstück) Carport (andere) Andere, Abstellplatz abschließbar? Ja Nein

5 Deckungsumfang Fahrgebiet EU, inkl. Schweiz, Kroation, Norwegen im gesamten Geltungsbereich Deckung Höchstdeckung 100 Mio. pauschal 50 Mio. pauschal Gesetzliche Deckung Haftpflichtschutz Ausschließlich Haftpflichtschutz gewünscht Teilkasko Nein Ja, Selbstbeteiligung Vollkasko Nein Ja, Selbstbeteiligung Schutzbrief GAP-Deckung Werkstattbindung gewünscht, falls günstigerer Tarif Sonstige Angaben Zahlweise? Monatlich Vierteljährlich Halbjährlich Jährlich Sonderausstattungen? Ort, Datum Unterschrift

Illerstraße 3, 87435 Kempten Mobil: 0172/ 8141730 Tel.: 0831/ 6972153 Fax: 0831/ 6972154 Email: marcel.dyk@t-online.de

Illerstraße 3, 87435 Kempten Mobil: 0172/ 8141730 Tel.: 0831/ 6972153 Fax: 0831/ 6972154 Email: marcel.dyk@t-online.de Illerstraße 3, 87435 Kempten Mobil: 0172/ 8141730 Tel.: 0831/ 6972153 Fax: 0831/ 6972154 Email: marcel.dyk@t-online.de Kfz-Fragebogen zur Prämienermittlung Gewerbliche Anmeldung Persönliche Daten Versicherungsnehmer

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