Erfassungsbogen Kfz Natürliche Person Die Abfrage der Daten erfolgt analog der Eingabefelder im Vergleichsprogramm.

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1 Erfassungsbogen Kfz Natürliche Person Die Abfrage der Daten erfolgt analog der Eingabefelder im Vergleichsprogramm. Fahrzeug ist ein: Pkw Beratungsanlass Neueinstufung Versichererwechsel ohne Fahrzeugwechsel Versichererwechsel mit Fahrzeugwechsel Zweitwagen zusätzliches Fahrzeug anderer VN Bestätigung Dienstwagen Betriebsübernahme Ausland Sondereinstufung Grunddaten zum Versicherungsnehmer Versicherungsnehmer ist (eine): Natürliche Person Arbeitnehmer/-in Freiberufler/-in, Humanmedizin Selbstständige/-r, Dentalmedizin AN, im öffentlichen Dienst Freiberufler/-in Veterinärmedizin Selbstständige/-r, Humanmedizin AN, Humanmedizin Arbeitslose/-r Selbstständige/-r, Landwirt/-in AN, Dentalmedizin Hausmann/-frau Selbstständige/-r, Veterinärmedizin AN, Veterinärmedizin Nicht Erwerbstätige/-r Student/-in Arbeiter/-in Person in Wehrpflichtige/-r Berufsausbildung Beamte/-r, auf Lebenszeit Praktikant/-in Zivildienstleistende/-r Beamte/-r, auf Probe Person in Berufsausbildung (MPJ Dental) Pensionär/-in Beamte/-r, auf Widerruf/ Anwärter/-in Person in Berufsausbildung (MPJ Human) Rentner/-in Freiberufler/-in Schüler/-in Freiberufler/-in, Selbstständige/-r Dentalmedizin Seite 1 von 11

2 Branche Anrede Vorname Geschlecht Straße Hausnummer PLZ Ort Geburtsdatum Nationalität EU-Führerschein Datum des Führerscheinerwerbs Führerscheinerwerb in Führerscheinklasse Begleitetes Fahren Punkte im VZR AM (M) A1 A B BE C C1 CE D D1 DE D1E S Weitere Angaben zum Versicherungsnehmer Kinder im Haushalt des Versicherungsnehmers Wohneigentum/Geschäftsgebäude Jahreskarte Bahn Sicherheitstraining (Wenn ja, wann absolviert?) Mitglied Automobilclub keine 1 Kind 2 Kinder 3 Kinder 4 Kinder 5 Kinder 6 Kinder kein Wohneigentum Eigentumswohnung fremdgenutztes Ein-/Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Reihenhaus/Doppelhaushälfte Selbstgenutztes Ein-/Zweifamilienhaus s keine Bahncard Bahncard-Comfort Jahreskarte Bus und Bahn Jahreskarte Bus und Bahn + Bahncard Jahreskarte Bus und Bahn + Bahncard- Comfort kein Mitglied ADAC ACE ACV ARCD AVD BCD DDAC EUAC KS NAVC VCD andere Seite 2 von 11

3 Vorsteuerabzugsberechtigt Existenzgründer Bürotätigkeit ohne Außendienst Mitglied freiwillige Feuerwehr Fahrzeughalter Kein abweichender Halter? Falls abweichender Halter: natürliche Person juristische Person Halter ist Personengesellschaft Status Arbeitnehmer/-in Freiberufler/-in, Humanmedizin Selbstständige/-r, Dentalmedizin AN, im öffentlichen Dienst Freiberufler/-in Veterinärmedizin Selbstständige/-r, Humanmedizin AN, Humanmedizin Arbeitslose/-r Selbstständige/-r, Landwirt/-in AN, Dentalmedizin Hausmann/-frau Selbstständige/-r, Veterinärmedizin AN, Veterinärmedizin Nicht Erwerbstätige/-r Student/-in Arbeiter/-in Person in Wehrpflichtige/-r Berufsausbildung Beamte/-r, auf Lebenszeit Praktikant/-in Zivildienstleistende/-r Beamte/-r, auf Probe Person in Pensionär/-in Berufsausbildung (MPJ Dental) Beamte/-r, auf Widerruf/ Person in Rentner/-in Anwärter/-in Berufsausbildung (MPJ Human) Freiberufler/-in Schüler/-in Freiberufler/-in, Selbstständige/-r Dentalmedizin Partner des VN /Tochter /Elternteil /Gesellschafter/Inhaber Halter/VN Leasinggeber r abweichender Halter Werksangehöriger eines Autoherstellers Anrede weiblich männlich Vorname Nachname Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Geburtsdatum Nationalität Seite 3 von 11

4 Fahrerkreis: ausschließlich Versicherungsnehmer bekannter Fahrerkreis Der jüngste Mitnutzer hat Zugriff auf weitere Fahrzeuge alle Nutzer sind Familienangehörige in häuslicher Gemeinschaft Alle Fahrer sind im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis eines EU-Staates alle Fahrer sind seit mind. 10 Jahren wohnhaft in Deutschland Fahrer 1: Begleitetes Fahren Punkte im VZR Fahrer 2: Seite 4 von 11

5 Begleitetes Fahren Punkte im VZR Fahrer 3: Seite 5 von 11 Begleitetes Fahren Punkte im VZR Fahrer 4:

6 Begleitetes Fahren Punkte im VZR Fahrer 5: Seite 6 von 11 Begleitetes Fahren Punkte im VZR Fahrer 6:

7 Begleitetes Fahren Punkte im VZR Fahrer7: Begleitetes Fahren Punkte im VZR Unbekannter Fahrerkreis Geburtsdatum Alter Begleitetes Fahren Jüngster Fahrer Jüngste Fahrerin Ältester Fahrer Der jüngste Mitnutzer hat Zugriff auf weitere Fahrzeuge alle Nutzer sind Familienangehörige in häuslicher Gemeinschaft Alle Fahrer sind im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis eines EU-Staates alle Fahrer sind seit mind. 10 Jahren wohnhaft in Deutschland Seite 7 von 11

8 Kennzeichen Kennzeichen (nur Bezirkskennung) Saisonkennzeichen von Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember bis Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Fahrzeugdaten Herstellerschlüssel (HSN, 4-stellig)* Hersteller Typschlüssel (TSN, 3-stellig)* Modellname kw / PS Hubraum in cm³ Kraftstoff Neuwert EUR Zeitwert EUR Wegfahrsperre keine ja, serienmäßig ja, nachträglich eingebaut ESP Eigentumsverhältnis eigenfinanziert fremdfinanziert Leasing Sonderausstattungen* EUR Zulassung und Kilometerangaben Erstzulassung Zulassung auf Halter Erstbesitzer Baujahr Aktueller Kilometerstand.000 km Ablesedatum Kilometerstand Jährliche Fahrleistung.000 km Seite 8 von 11

9 Weitere Angaben Fahrzeugnutzung Abstellplatz ausschließlich geschäftlich ausschließlich privat privat und geschäftlich überwiegend geschäftlich überwiegend privat abschließbare Einzel-/Doppelgarage Carport gesichertes Grundstück Mehrfach- /Tiefgarage öffentlicher Parkplatz Straßenrand Nutzen sie das Fahrzeug außerhalb der EU, der Schweiz und Norwegen Besitzen sie einen weiteren PKW? Wenn ja, versichert bei SF-Klasse Gewünschter Versicherungsschutz Versicherungsbeginn Gewünschter Versicherungsschutz Versicherungssumme Haftpflicht ohne Kasko Teilkasko Vollkasko unwichtig gesetzlich pauschal 50 Mio. pauschal 100 Mio. Höchstdeckung Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht SF-Einstufungsgrund* Falls gewählt: gewünschte Selbstbeteiligung Teilkasko kein Einstufungsgrund Zweitwagenregelung Ehegattenregelung Führerscheinregelung verbesserte Zweitwagenregelung Sondereinstufung für Fahranfänger Fahrzeugwechsel Versichererwechsel unwichtig ohne Selbstbeteiligung 150 EUR 300 EUR 500 EUR 750 EUR EUR EUR EUR Seite 9 von 11

10 Falls gewählt: gewünschte Selbstbeteiligung Vollkasko unwichtig ohne Selbstbeteiligung VK 150 EUR bei TK ohne SB VK 150 EUR bei TK-SB 150 EUR VK 300 EUR bei TK ohne SB VK 300 EUR bei TK-SB 150 EUR VK 300 EUR bei TK-SB 300 EUR VK 500 EUR bei TK ohne SB VK 500 EUR bei TK-SB 150 EUR VK 500 EUR bei TK-SB 500 EUR VK 750 EUR bei TK-SB 150 EUR VK 750 EUR bei TK-SB 750 EUR VK EUR bei TK ohne SB VK EUR bei TK-SB 150 EUR VK EUR bei TK-SB EUR VK EUR bei TK ohne SB VK EUR bei TK-SB 150 EUR VK EUR bei TK-SB EUR VK EUR bei TK ohne SB VK EUR bei TK-SB 150 EUR VK EUR bei TK-SB EUR Falls gewählt: Schadenfreiheitsklasse Vollkasko Zusätzliche Leistungen Haftpflicht Insassenunfallversicherung Falls gewählt: gewünschte Todesfallleistung gewünschte Invaliditätsleistung Schutzbrief Verkehrsrechtsschutz Fahrerunfall Auslandsschutz Rabattschutz Zusätzliche Leistungen Kasko Folgeschäden Marderbiss Werkstattbindung Verzicht Einrede grobe Fahrlässigkeit Verlängerte Neuwertentschädigung (mind. 15 Monate) vorsorglicher Schlössertausch bei Schlüsseldiebstahl erweiterte Wildschadenklausel GAP-Deckung Zahlungsart und -weise Zahlungsweise Zahlungsart jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Lastschrift Rechnung Seite 10 von 11

11 Vorversicherung und Vorschäden Das Fahrzeug ist bisher versichert bei: Sind in den letzten 3 Jahren Schäden für beliebige Fahrzeuge gemeldet worden? Falls ja: Schäden in Haftpflicht (Anzahl) Im letzten Jahr Im vorletzten Jahr Vor 3 Jahren Schäden in Teilkasko (Anzahl) Im letzten Jahr Im vorletzten Jahr Vor 3 Jahren Schäden in Vollkasko (Anzahl) Im letzten Jahr Im vorletzten Jahr Vor 3 Jahren Besonderheiten Kundenwünsche Vermittlerempfehlung Risikohinweise Kundenentscheidung Sonstiges Datum Ort Unterschrift Seite 11 von 11

Illerstraße 3, 87435 Kempten Mobil: 0172/ 8141730 Tel.: 0831/ 6972153 Fax: 0831/ 6972154 Email: marcel.dyk@t-online.de

Illerstraße 3, 87435 Kempten Mobil: 0172/ 8141730 Tel.: 0831/ 6972153 Fax: 0831/ 6972154 Email: marcel.dyk@t-online.de Illerstraße 3, 87435 Kempten Mobil: 0172/ 8141730 Tel.: 0831/ 6972153 Fax: 0831/ 6972154 Email: marcel.dyk@t-online.de Kfz-Fragebogen zur Prämienermittlung Private Anmeldung Persönliche Daten Versicherungsnehmer

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