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1 Erfassungsbogen Rechtsschutz Die Abfrage der Daten erfolgt analog der Eingabefelder im Vergleichsprogramm. Personendaten Anrede Titel Vor- und Nachname* Geburtsdatum * Straße PLZ Ort Bundesland (privat) (geschäftlich) Telefon (privat) Telefon (geschäftlich) Telefax Bevorzugte Kommunikation * Für die Berechnung erforderliche Pflichtfelder Tarifgrunddaten Versicherungsbeginn Tarifauswahl Bei Auswahl Privatrechtsschutz sind optionale Deckungserweiterungen auswählbar! Berufsstatus Familienstand Im Ruhestand Privatrechtsschutz mit Berufsrechtsschutz mit Verkehrsrechtsschutz Wohungs- und Grundstücksrechtsschutz (selbstgenutzt) Wohungs- und Grundstücksrechtsschutz (selbstgenutzt) Verkehrsrechtsschutz (alle PKW) Verkehrsrechtsschutz (ein PKW) Fahrerrechtsschutz Verkehrsrechtsschutz (ein Kraftrad mit amtlichem Kennzeichen) Verkehrsrechtsschutz (ein Kraftrad mit Versicherungskennzeichen) Verkehrsrechtsschutz (Wohnmobile) Angestellt Im ÖD beschäftigt/verbeamtet Selbständig/freiberuflich Ohne Beschäftigung ledig verheiratet/eheähnliche Gemeinschaft Seite 1 von 5

2 Wurde ein Vertrag durch den Vorversicherer gekündigt? Anzahl der Vorschäden in den letzten 5 Jahren ja nein mehr als 3 Leistungen Allgemein Selbstbeteiligung Selbstbeteiligung pro Schadenfall SB-Verzicht Erstberatung Deckungssumme je Rechtsschutzfall Deckungssumme Darlehen Strafkaution Deckungssumme außerhalb Privater Internetrechtsschutz Deckungssumme Internet-RS unwichtig Keine bis 100 bis 150 bis 200 bis 250 bis 300 bis 500 bis unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens unbegrenzt unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens unbegrenzt unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens unbegrenzt unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens Seite 2 von 5

3 Versicherungsschutz außerhalb Schadenereignis (Folgeereignistheorie) Freie Anwaltswahl Verzicht auf Schiedsverfahren Verwaltungsgerichtsrechtsschutz Daten-RS Mediations-RS Zwangsvollstreckungsmaßnahmen Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (Anzahl) Steuer-RS im Ein- und Widerspruchsverfahren Sozial-RS im Ein- und Widerspruchsverfahren Vorsorge Selbständigkeit Kostenlose telefonische Erstberatung Beitragsfreistellung bei Arbeitslosigkeit Bedingungsupdate unbegrenzt unwichtig mindestens 6 Wochen mindestens 12 Wochen mindestens 26 Wochen mindestens 52 Wochen unbegrenzt Leistungen Privat Beratungsrechtsschutz im Familien-, Lebenspartnerschafts- und Erbrecht Erweiterter Beratungs-RS im Familien- und Erbrecht Betreuungsverfahren Opferrechtsschutz Erw. Straf-RS Vorsorgeverfügungen Vertrags- und Sachenrecht bei Kapitalanlagen Leistungen Beruf Beruflich bedingte Aufenthalte außerhalb Aufhebungsvereinbarung Arbeits-RS bei angedrohter Kündigung Leistungen Verkehr Ordnungswidrigkeiten Verkehrsrechtsschutz für Motorfahrzeuge zu Wasser oder in der Luft RS im Vertrags- und Sachenrecht Verwaltungs-RS bei Halte- und Parkverstößen Fahrzeuge volljähriger Kinder Seite 3 von 5

4 Leistungen Wohnung Erschließungskosten Alel selbstbewohnten Immobilien im Inland Seite 4 von 5

5 Zahlungsweise und art Zahlungsweise Zahlungsart jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Rechnung LSV Besonderheiten Kundenwünsche Vermittlerempfehlung Risikohinweise Kundenentscheidung Sonstiges Datum Ort Unterschrift Seite 5 von 5

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