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1 Seite 1 z 5 -- Aufnahmeantrag für eine Personenbetreuung 1/ Kontaktperson Vertragspartner Vorname:... Nachname:... Adresse:... Stadt:...Bundesland:... Festnetz... /... Mobil:... /... Adresse... In welchem Verhältnis steht der Angehörige zu Ihnen?... 2 / Auskunft über Hilfsbedürftigen: Vorname:... Nachname:... Adresse:...Stadt:... Bundesland:... Festnetz... /... Mobil:... /... Geburtsdatum:... Gewicht...Größe:... Bitte um kurze Beschreibung derzeitie Tagesablauf: Ist die betroffene Person über der Betreuung informiert? Ist die betroffene Person mit einer Betreuung einverstanden? Die vorgeschlagene Person ist über Betreuung informiert und einverstanden? Ist eine sprachliche Verständigung mit der betroffenen Person möglich? Falls die betroffene Person der deutschen Sprache nicht mächtig ist, welche Sprache spricht sie?... Veröffentlichung, Vervielfältigung und jede Art von gewerblicher Nutzung sowie die Weitergabe an Dritte - auch in Teilen oder in überarbeiteter Form - ohne Zustimmung der LK Design, spol. s r.o. sind untersagt. Inhalte dürfen nicht ohne vorherige ausdrückliche schriftliche Genehmigung des Copyrightinhabers veröffentlicht oder weiterverarbeitet werden, sei dies zu gewerblichen oder anderen Zwecken.

2 Seite 2 z 5 3/ Hausarzt Name:...Tel:... Ordinationszeiten: MO...DIE...MIT...DO...FR... 4 / Spital in Ihre Nähe Adresse... Tel:... im Notfall Tel:... 5/ Auskunft über Hilfsbedürftigen: Geburtsdatum:... Gewicht...Größe:... Krankheiten/Gebrechen:... Medikamente/Behandlung:... 6/ Anforderungen an die Betreuungsperson: Weibliche Betreuung Männliche Betreuung 24 Stunden Betreuung nur in Wien stundenweise Betreuung (Hier gelten andere Konditionen!) Urlaubsvertretung ab... bis... (Hier gelten andere Konditionen!) Gewünschter Termin für den Eintritt einen Betreuer (in)... Sprachkenntnisse Grundkenntnisse Mittel-gut Führerschein:...unwichtig wünschenswert erforderlich Fahrzeug steht zur Verfügung Raucher :...unwichtig Die Unterbringung der/die Betreuer (in):...getrenntes WC Getrenntes Bad Fernseher steht zur Verfügung:...Ja Nein Eigene Zimmer:...Ja Nein Sonstige Schlafmöglichkeiten:... Andere Vorstellungen und Wünsche...

3 Seite 3 z 5 Beantworten Sie mit JA oder NEIN Ist der Patient Herr Frau Ehepaar -gehfähig... - ständig bettlägrig?... - häufig bettlägrig?... - in der Lage, die Mahlzeiten bei Tisch einzunehmen?... Müssen die Speisen eingegeben werden?... Patient benötigt keine fremde Hilfe.... Ankleiden... Waschen... Frisieren/Rasieren... Aufstehen aus dem Bett Zubettgehen... Essen... Aufsuchen der Toilette Beim... Ist der Patient inkontinent? Urin?... Stuhl?... Dauerkatheter?... Ist der Patient örtlich orientiert?... Teilweise Ist der Patient zeitlich orientiert?... Teilweise Ist der Patient nachts ruhig?... Teilweise Neigt der Patient zu übermässigen Alkoholgenuss... Teilweise Ist der Patient Raucher?... Ist der Patient... geordnet? reizbar? unverträglich? gewalttätig? Benötigt der Patient Diät?... Zuckerdiät Magenschonkost Gallenschonkost Sonden-Ernährung: Art d. Sonde:... Leidet der Patient an einer infektiösen Krankheit?... Ja Nein Pflegestufe Rollstuhl...

4 Seite 4 z 5 Nachtpflege notwendig:... - gelegentliche Schlafunterbrechung:... - zeitweise Schlafunterbrechung mit Unruhe:... - nächtliche Verwirrtheit mit Unruhe:... Kommunikationsfähigkeit:... - ungestörte Kommunikation:... - eingeschränkte Kommunikation:... - keine Kommunikation:... Welche gesundheitlichen Einschränkungen liegen noch vor? Es liegen ferner folgende besondere Schwierigkeiten vor z.b. Blindheit, Schwerhörigkeit, Gehörlosigkeit... Ich erkläre hiermit verbindlich, dass meine Angaben wahr und vollständig sind Datum / Ort Gastfamilie Auftraggeber - Vertragspartner

5 Seite 5 z 5

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