BAVARIA Pflege24. Fragebogen zur Seniorenbetreuung

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1 Fragebogen zur Seniorenbetreuung Bitte füllen Sie den Fragebogen nach Möglichkeit aus. Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und werden nicht an Dritte weitergegeben, sofern dies nicht nach Ihrer Einwilligung zur Erbringung der Dienstleistung oder zur Vertragsdurchführung notwendig ist. Kontaktdaten: Bitte beachten Sie, dass die Felder mit Sternchen (*) ausgefüllt sein müssen. KONTAKTPERSON Name und Familienname Geburtsdatum * Straße und Hausnummer * Postleitzahl und Ort * Telefon * Mobiltelefon * Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson PATIENT Name und Familienname * Geburtsdatum * Straße, Hausnummer * Postleitzahl, Ort * Telefon * Mobiltelefon Gewicht Wohnt der Patient alleine? Größe 1 Angaben zur pflegebedürftigen Person Diagnosen altersbedingte Gehschwäche Schlaganfall Herzinfarkt Herzrhythmusstörung Herzinsuffizienz Hypertonie Asthma Dekubitus Osteoporose Rheuma Stoma Inkontinenz Allergien Parkinson beginnende Demenz Demenz Alzheimer multiple Sklerose Depression Diabetes Diabetes insulinpflichtig chron. Durchfälle Tumor Sonstige Erkrankung:

2 Pflegestufe? keine Pflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegedienst? Erfolgt z.zt. Versorgung durch Pflegedienst Ja Nein Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? Probleme in der Kommunikation? Sprechen keine Probleme mäßige Probleme große Probleme Hören keine Probleme mäßige Probleme große Probleme Hörgerät ja nein sehen keine Probleme mäßige Probleme große Probleme Brille ja nein 2 Probleme in der Orientierung? Zeit keine Probleme mäßige Probleme große Probleme Ort keine Probleme mäßige Probleme große Probleme Personen keine Probleme mäßige Probleme große Probleme Probleme bei der Bewegung? mit Unterstützung überwiegend im Rollstuhl bettlägerig Hilfsmittel Transfer vom Bett zum Rollstuhl und umgekehrt mit Unterstützung komplett bettlägerig / kein Transfer Hilfsmittel? Pflegebett Dekubitusmatratze Lift Rollstuhl Rollator

3 Körperpflege? Baden Duschen Waschen BAVARIA Pflege24 mit Hilfe Intimpflege unter Anleitung Haare kämmen / waschen unter Anleitung Urinkontrolle kontinent teilweise (z.b. nachts) Hilfsmittel Windeln / Vorlagen Urinflasche Katheder Stuhlkontrolle kontinent teilweise (z.b. nachts) Raum für weitere Eintragungen: Ernährung Essen / Trinken Diät, wenn ja welche: braucht Hilfe (z.b. beim Schneiden) Kau- und Schluckbeschwerden 3 An- / Auskleiden braucht Hilfe Ein- / Durchschlafen Keine Probleme sporadische Schlaf-/Wach Störungen rhythmus gestört bekommt Schlafmittel muss nachts 1-3 mal aufstehen muss nachts öfer als 3 mal aufstehen Aktuelle Therapien keine Krankengymnastik Logopädie Bitte beschreiben Sie kurz das Wesen des Patienten:

4 Angaben zur Pflegekraft Anforderungen an das Personal Geschlecht Frau Mann ohne Bedeutung Sprachkenntnisse gut befriedigend Grundkenntnisse Führerschein ja nein Beschreiben Sie kurz, welche Erwartungen Sie an unsere MitarbeiterInne haben. Wohnsituation Einfamilienhaus Wohnung Lage Großstadt Kleinstadt ländlich abgelegen Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß mit dem Auto Sollen Haustiere mitversorgt werden? Wenn ja, nein ja welche? 4 Ausstattung des Zimmers für den Mitarbeiter eigenes Computer mit Radio und TV Bad Internetzugang Weitere Bemerkungen zum Zimmer des Mitarbeiters: Tisch / Schrank Haushalt Einkäufe / Kochen immer gelegentlich nie Wäsche waschen immer gelegentlich nie Bügeln immer gelegentlich nie Gibt es eine ja (Falls ja, wie oft kommt sie in der Woche?) nein Haushaltshilfe? Raum für eventuelle weitere wichtige Angaben (notfalls auf einem eigenen Blatt):

5 Ich bestätige, dass die oben genannten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen erfolgt sind. Ort, Datum Unterschrift des Patienten bzw. der Kontaktperson Damit wir für Sie tätig werden können, bitten wir um möglichst baldige Rücksendung der Unterlagen. Entweder per Fax: / Per Oder per Post an Bavaria Pflege24 Kellner-Rauch Bahnhofstraße 1 D Kaufering Wenn es besonders schnell gehen soll, erbitten wir Ihren Anruf unter / /

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