Fragebogen zur Bedarfsermittlung

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1 Fragebogen zur Bedarfsermittlung Kontaktdaten Name der Kontaktperson: Geburtsdatum: Telefonnummer: Adresse: Adresse: Verwandtschaftsverh. zwischen dem Patienten und der Kontaktperson: Name des Patienten: Geburtsdatum: Adresse: Telefonnummer: Größe: Gewicht: Wohnt der Patient alleine?: Pflegestufe Pflegestufe: Keine Beantragt: Pflegedienst Erfolgt z. Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst: ja Wenn ja, soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden: ja Wie oft täglich: Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst: / 1 /

2 Diagnosen/ Beeinträchtigungen: Altersbedingte Gehschwäche Diabetes Herzrhythmusstörung Herzinfarkt Stoma Parkinson Asthma Dekubitus Herzinsuffizienz Osteoporose Inkontinenz Depression Beginnende Demenz Demenz Hypertonie Rheuma Alzheimer Multiple Sklerose Chronische Durchfälle Tumor/ Krebserkrankungen: Schlaganfall, Beeinträchtigungen: sonstige: Allergien: Kommunikation möglich? Sprache: Hörvermögen: Sehkraft: Hörgerät Brille Orientierung vorhanden? Zeitlich: Örtlich: Persönlich: Bewegung mit Unterstützung überwiegend im Rollstuhl Bettlägerig Rollstuhl Rollator Unterarmgehstützen / 2 /

3 Transfer Bett/ Rollstuhl Transfer Bett/ Rollstuhl: hilft mit Pflegebett Lift Dekubitusmatratze: Treppensteigen mit Unterstützung nicht möglich Körperpflege Körperpflege selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung komplette Unterst. Gesicht Mundpflege/ Zahnprothese Oberkörper Gesäß/ Beine Intimpflege Haare kämmen/ waschen Rasieren Handpflege Fußpflege Baden/ Duschen braucht Hilfe Wöchentlich Täglich Urinkontrolle Urinkontrolle: kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter Bettpfanne suprapubischen Katheter Stuhlkontrolle Stuhlkontrolle: kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter Bettpfanne suprapubischen Katheter / 3 /

4 An-/ auskleiden An-/ auskleiden: braucht Hilfe Essen/ Trinken Essen/ Trinken: braucht Hilfe z. B. beim Schneiden Kau- u. Schluckstörungen Kau- u. Schluckstörungen: Keine hat Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät Diät: Keine Ja (welche): Ein-/ Durchschlafen Ein-/ Durchschlafen: Keine Probleme Sporadisch Schlaf-/Wachrhythmus gestört Steht der Patient nachts auf? 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal Bekommt er/ sie Schlafmittel? Ja Nein Aktuelle Therapien Aktuelle Therapien: keine Krankengymnastik Logopädie Sonstige: Wie ist der Patient von Wesen und Charakter? kurze Beschreibung, Hobbys, Tagesablauf, Rituale (Aufstehen Zubettgehen), Sonstiges, Individuelle Hilfestellung / 4 /

5 Anforderungen und Rahmenbedingungen an die Betreuungskräfte Geschlecht: Frau Mann egal Qualifikation diplomierte Fachkraft (Krankenpfleger(in) oder ähnlicher Beruf) Betreuer(in)/Hauswirtschaftskraft mit Erfahrung Alter Jahre: Jahre: Jahre: älter als 50 Jahre: egal: Sprachkenntnisse (versteht alles und kann sich ausdrücken, teilweise mit Akzent und grammatikalischen Fehlern) befriedigend (versteht Dinge des täglichen Lebens und kann sich hierzu ausdrücken, viele grammatikalische Fehler) ausreichend (versteht eingeschränkt und erst nach einiger Übung vor Ort alltägliche Dinge, kann sich nur begrenzt ausdrücken) Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiterin? Führerschein: ja egal Raucherin: ja egal Charakter, Eigenschaften, Körperliche Belastbarkeit: Rahmenbedingungen Lage: Großstadt - zentral Großstadt abgelegen Kleinstadt Dorf Ländlich Wohnsituation: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung m 2 : Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 min. ca. 20 min. ca. 40 min. 1 Stunde länger als 1 Stunde / 5 /

6 Ausstattung des Zs für den/die Mitarbeiter/in eigenes Bad: Bett: Tisch: Schrank: Radio: TV: Internetzugang: Anmerkungen: Arbeitspensum und Freizeitregelung Nachteinsätze: ab und zu häufig jede Nacht Freizeit Freizeit: 2 Stunden pro Tag ½ -1 Tag pro Woche nach Absprache Geplanter Beginn des Einsatzes: Zusätzliche Voraussetzungen Zusätzliche Voraussetzungen: Keine ja, welche: Sollen die Haustiere mitversorgt werden?: ja nach Bedarf Kochen/ Essenvorbreitung: Waschen: Bügeln: Begleitung bei Arztbesuchen?: Gibt es eine Haushaltshilfe?: Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz?: Welche weitere Hilfe/Hilfen benötigt der Patient im Haushalt? Was ist Ihnen außerdem noch wichtig? : / 6 /

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