Pflegebedarfsanalyse mit Vermittlungsauftrag

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Regina Schwarz
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1 SenVitaris e.k. Herrenstrunden 4, Bergisch Gladbach Telefon: / info@senvitaris.de Pflegebedarfsanalyse mit Vermittlungsauftrag I. Allgemeine Informationen Angaben zur Kontaktperson: Name: Straße/Nr.: Telefon: Vorname: PLZ/Ort.: Mobil: Angabe Patient(en) Patient 1 Patient 2 Name: Name: Vorname: Geb.-Dat.: Gewicht/ Größe: Vorname: Geb.-Dat.: Gewicht/ Größe: Anschrift Patient(en) Straße/Nr.: PLZ/Ort.: Telefon: Mobil: Seite 1 von 7

2 1. Diagnosen / Krankheitsbilder Patient 1 Schlaganfall Osteoporose Herzinfarkt Gehschwäche Asthma HIV Herzrhythmusstör. Inkontinenz Parkinson Allergien Herzinsuffizienz Alzheimer Depression Multiple Sklerose Rheuma Stoma beginnende Demenz Demenz Krebs Dekubitus chronischer Durchfall Diabetes Diabetes insulinpfl. Dauerkatheter Sonstige: 2. Pflegestufe keine Falls ja, welche Beantragt: Pflegedienst Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst? ja nein Wie oft täglich? Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden? ja nein 4. Einschränkungen im Gesundheitszustand Sprache: keine leichte massive Probleme Hörvermögen: keine leichte massive Probleme Sehkraft: keine leichte massive Probleme Hörgerät: ja nein Brille: ja nein Bewegung: selbstständig mit Unterstützung bettlägerig Hilfsmittel: Rollstuhl Rollator keine Treppen: selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl: selbstständig mit Unterstützung kein Transfer Geistiger Zustand: klar teilnahmslos verwirrt Toilette: alleine Teilinkontinenz Vollinkontinenz mit Hilfe Körperpflege: selbstständig mit Hilfe komplett mit Hilfe An-/Auskleiden: selbstständig mit Hilfe komplett mit Hilfe Essen/Trinken: selbstständig mit Hilfe komplett mit Hilfe 5. Ein-/Durchschlafen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Bekommt Schlafmittel? ja nein Wie oft steht der Patient nachts auf? Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich? ja nein teilweise Seite 2 von 7

3 1. Diagnosen / Krankheitsbilder Patient 2 Schlaganfall Osteoporose Herzinfarkt Gehschwäche Asthma HIV Herzrhythmusstör. Inkontinenz Parkinson Allergien Herzinsuffizienz Alzheimer Depression Multiple Sklerose Rheuma Stoma beginnende Demenz Demenz Krebs Dekubitus chronischer Durchfall Diabetes Diabetes insulinpfl. Dauerkatheter Sonstige: 2. Pflegestufe keine Falls ja, welche Beantragt: Pflegedienst Erfolgt eine Versorgung durch den Pflegedienst? ja nein Wie oft täglich? Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden? ja nein 4. Einschränkungen im Gesundheitszustand Sprache: keine leichte massive Probleme Hörvermögen: keine leichte massive Probleme Sehkraft: keine leichte massive Probleme Hörgerät: ja nein Brille: ja nein Bewegung: selbstständig mit Unterstützung bettlägerig Hilfsmittel: Rollstuhl Rollator keine Treppen: selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl: selbstständig mit Unterstützung kein Transfer Geistiger Zustand: klar teilnahmslos verwirrt Toilette: alleine Teilinkontinenz Vollinkontinenz mit Hilfe Körperpflege: selbstständig mit Hilfe komplett mit Hilfe An-/Auskleiden: selbstständig mit Hilfe komplett mit Hilfe Essen/Trinken: selbstständig mit Hilfe komplett mit Hilfe 5. Ein-/Durchschlafen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Bekommt Schlafmittel? ja nein Wie oft steht der Patient nachts auf? Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich? ja nein teilweise Seite 3 von 7

4 II. Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen 1. Anforderungen an das Personal Geschlecht: Frau Mann Alter: Sprachkenntnisse: sehr gut C1 gut B2 mittel B1 geringe A2 Führerschein: ja nein egal Raucher: ja nein nur draußen Kategorie: Hausfrau Betreuerin mit Pflegeerfahrung Krankenschwester diplomierte Krankenschwester Arbeitszeitmodell: 25h/Woche 30h/Woche 35h/Woche 40h/Woche 2. Rahmenbedingungen Wohnort: Stadt Gemeinde Dorf Lage: zentral zentrumsnah ländlich Wohnen: Einfamilienhaus Wohnung Größe in qm: Ausstattung des Zimmers für den/die Betreuer/in: Größe des Zimmers in qm: Bett Tisch Schrank eigenes Bad Weitere Austattung: Radio TV Internet W-Lan Telefon/Flat Rate Bemerkungen: Seite 4 von 7

5 III. Aufgabenprofil des Haushaltes Grundversorgung Körperhygiene Inkontinenzversorgung Hilfe bei der Nahrungsaufnahme Aktivierende Versorgung An- und Auskleiden Hilfestellung beim Bewegungsablauf Lagern im Bett Hauswirtschaftliche Versorgung Kochen Waschen/Bügeln Reinigung Einkaufen Zimmerpflanzenpflege Haustierversorgung Gesellschaft leisten/freizeitgestaltung Unterhalten/Zuhören Spazieren gehen Gesellschaftsspiele spielen Ausflüge Vorlesen Musizieren Bemerkungen: Seite 5 von 7

6 Sonstiges IV. Weitere Rahmenbedingungen 1. Wann soll die Betreuung beginnen? 2. Wer wird der Vertragspartner? Kontaktperson Patient A U F T R A G Ich/ wir: Frau/Herr: Adresse: weiter als Auftraggeber genannt: beauftrage(n) die Firma: SenVitaris, Inh. Dirk Mertens - Herrenstrunden Bergisch Gladbach 1. mit der Vermittlung einer Gelegenheit zum Abschluss eines Dienstleistungsvertrages mit einer osteuropäischen Dienstleistungsfirma, wobei der Gegenstand des zukünftigen Vertrags Haushaltsnahe- oder/und Betreuungsleistungen durch eine Haushaltshilfe im Haushalt des Auftraggebers oder der zu betreuenden Person ist. 2. Die Vermittlung und die Vorschläge zu den osteuropäischen Betreuerinnen erfolgen auf Grundlage der beigefügten AGBs der Firma SenVitaris. Die AGB der Firma SenVitaris wurden ausgehändigt und von mir/uns gelesen, verstanden und akzeptiert. Ort/Datum Unterschrift 2. SenVitaris stellt bis zu drei geeigneten Betreuerinnen vor. Der Auftraggeber zahlt keine Vermittlungsgebühr an die Firma SenVitaris. Lediglich für den Fall, dass der Kunde, nachdem er den Vermittlungsauftrag unterschrieben hat, die Vermittlungstätigkeit nicht nutzt bzw. nicht abruft, ist eine pauschale Aufwandsentschädigung an die SenVitaris in Höhe von 295,-- plus die gesetzliche MwSt. zu entrichten. 3. Der Auftraggeber versichert, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. SenVitaris ist ausschließlich als Vermittler tätig und übernimmt keine Haftung aus dem Dienstleistungsvertrag zwischen dem Kunden und der osteuropäischen Betreuerin/dem osteuropäischen Dienstleistungsunternehmen. Seite 6 von 7

7 4. SenVitaris weist darauf hin, dass im Rahmen des Dienstleistungsvertrages zwischen dem Auftraggeber oder zu betreuenden Person und dem osteuropäischen Dienstleistungsunternehmen die Regelungen des Mindestlohngesetzes (MiLoG), sowie des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes (AEntG) zu beachten sind. Die Haftung hierzu erfolgt ausschließlich aufgrund der Regelungen im Dienstleistungsvertrag und den entsprechenden deutschen Gesetzen. Leistungsstörungen aus dem vermittelten Dienstleistungsvertrag, eventuelle Zeitverzögerungen oder durch die Betreuungskraft verursachte Schäden sind vom Vermittler nicht zu vertreten. 5. Diese Bedarfsanalyse wird Bestandteil des späteren geschlossenen Dienstleistungsvertrages. Ort/Datum Unterschrift Seite 7 von 7

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