Fragebogen Strategy Consulting Group

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1 Fragebogen Strategy Consulting Group Patient Name, Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: Gewicht: Größe: Familienstand: Pflegebedürftige Mitbewohner: Andere Personen im Haushalt: Adresse: Straße und Hausnummer: PLZ und Ort: Telefonnummer (Mobil): Telefonnummer (Privat): Kontaktperson Name, Vorname: Straße und Hausnummer: PLZ und Ort: Verwandtschaftsgrad: Telefonnummer (Mobil): Telefonnummer (Privat): Telefonnummer (Arbeit): Ab wann sollte die Betreuung ungefähr beginnen? Für welche Sprachkategorie oder welches Preisangebot haben Sie sich entschieden? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

2 Pflegestufe Keine: Falls ja, welche: Beantragt: Diagnosen altersbedingte Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes Schlaganfall re li Dekubitus Demenz Diabetes insulinpfl. Herzrhythmusstörung Osteoporose Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson chronische Durchfälle Hypertonie Stoma Depression Tumor Herzinfarkt Inkontinenz multiple Sklerose sonstige Diagnosen: Pflegedienst Erfolgt derzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst: ja nein Wie oft täglich: Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst: Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden: ja nein Hilfebedarf bei der Körperpflege Gesicht: Mundpflege / Zahnprothese: Oberkörper: Gesäß / Beine: Intimpflege: Haare kämmen / waschen: Rasieren: Handpflege: Fußpflege: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständig Unterstützung Baden und Duschen selbstständig braucht Hilfe vollständig hilfsbedürftig

3 Orientierungsvermögen Zeitlich: ja Temporär massive Probleme Örtlich: ja Temporär massive Probleme Persönlich: ja Temporär massive Probleme Kommunikation Sprache: keine mäßige massive Probleme Hörvermögen: keine mäßige massive Probleme Hörgerät: ja nein Sehkraft: keine mäßige massive Probleme Brille: ja nein Bewegung selbstständig mit Unterstützung überwiegend Rollstuhl bettlägerig Mobilität/ Bett/ Rollstuhl selbstständig hilft mit komplett hilfsbedürftig bettlägerig / kein Transfer Pflegebett Lift Dekubitus Matratze Rollstuhl Rollator Mobilitätsfunktion Generell Selbständig Leicht gehbehindert Rollator erforderlich Bettlägerig Andere Treppensteigen selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Aktuelle Therapien keine Krankengymnastik Logopädie Sonstige:

4 Urinkontrolle kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent An- und Auskleiden selbstständig braucht Hilfe vollständig hilfsbedürftig Nahrungsaufnahme selbstständig braucht Hilfe z.b. beim Schneiden vollständig hilfsbedürftig Kau- und Schluckstörung keine Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät keine falls ja, welche: Einschlafen und Durchschlafen keine Probleme sporadische Störungen Schlaf-Wach-Rhythmus gestört 1mal 2 bis 3 mal mehr als 3 mal Bekommt Schlafmittel: ja nein Nachteinsätze 1mal 2 bis 3 mal mehr als 3 mal

5 Wesen und Charakter des Patienten Besonderheiten: Tagestruktur Morgens: ausschlafen lassen wecken Baden oder Duschen pro Woche Vormittags: Mittags: Nachmittags: Abends: Nachts: Welche Hobbys hat der Patient:

6 Anforderungen an das Personal Frau Mann egal Alter des Personals (Wünsche werden berücksichtigt - aber nicht garantiert) älter als 50 irrelevant Sprachkenntnisse sehr gut gut durchschnittlich ausreichend Führerschein (Grundsätzlich reist das Personal ohne privaten PKW an) ja, mit Fahrpraxis nein Erwartungen und Wünsche an das Personal Haushalt und Wohnsituation Großstadt zentral Großstadt abgelegen Kleinstadt Dorf ländlich Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstige: Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß ca. 10 min. ca. 20 min. ca. 40 min. 1 Stunde länger als 1 Stunde Ausstattung des Zimmers für das Personal eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Computer Internetzugang Bemerkungen: Sind Haustiere im Haushalt der zu betreuenden Person? keine wenn ja, welche: Sollen die Haustiere mitversorgt werden: ja nach Bedarf nein

7 Anforderungen an das Personal Einkaufen/ Essensvorbereitungen/ Kochen immer gelegentlich nein Lieblingslebensmittel und Getränke: Wäsche waschen immer gelegentlich nein Bügeln immer gelegentlich nein Haushalt Gibt es eine Haushaltshilfe: nein falls ja, wie oft kommt diese in der Woche: Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt: Sonstige Wünsche Welche weitere Hilfe benötigt der Patient neben der Grundpflege: Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Unterschrift Datum

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