BITTE GUT LESERLICH AUSFÜLLEN

Transkript

1 BITTE GUT LESERLICH AUSFÜLLEN 1. Angaben zum Auftraggeber (gleichzeitig Kontaktperson) Name Vorname Versandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person Straße PLZ / Ort Telefon Telefax Handy 2. Angaben zur hilfsbedürftigen Person (Leistungsempfänger) Name Vorname Geburtsdatum Straße PLZ / Ort Telefon Telefax Handy Fragebogen Druckversion Seite 1 von 8

2 3. Allgemeine Angaben zur Pflegebedürftigkeit Größe: cm Gewicht: kg Raucher (-in): ja nein Pflegestufe: keine Pflegestufe beantragt Härtefall Welche Krankheitsbilder sind bekannt? Alterbedingte Gehschwäche Asthma Rheuma beginnende Demenz Alzheimer chronischer Durchfall fortgeschrittene Demenz Parkinson multiple Sklerose Inkontinenz Stoma (Anus praeter) Hypertonie Diabetes Schlaganfall re li Herzinsuffizienz Diabetes insulinpflichtig Herzinfarkt Dekubitus sonstige: Ist die zu betreuende Person bettlägriig? ja nein Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transferm vom Bett in den Rollstuhl? ja nein Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein Wenn ja, welche? Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen? Leidet / Leiden diese Personen an ansteckenden Krankheiten? ja nein Wenn ja, welche? Fallen für diese Person / Personen Betreuuungsaufgaben an? ja nein Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? ja nein Fragebogen Druckversion Seite 2 von 8

3 Wird der Pflegedienst weiterhin beauftragt bleiben? ja nein Wie oft kommt der Pflegedienst und welche Aufgaben nimmt er wahr? 4. Pflegeanamnese angelehnt an das AEDL Pflegekonzept 4.1. Kommunikation und Orientierung Kommunikation Hören Sehen Sprechen Orientierung Zeitlich Örtlich Persönlich Anmerkungen: Hilfsmittel Sehhilfe Hörgerät Sonstige 4.2. Sich bewegen Gehen Stehen Anmerkungen: Hilfsmittel Stock / Krücken Rollstuhl Toilettenstuhl Duschhocker Pflegebett Dekubitusmatratze Lifter Sonstige: Fragebogen Druckversion Seite 3 von 8

4 4.3. Hygiene Duschen / Baden Hautpflege Mundpflege / Zahnprotese Haarpflege Intimpflege Handpflege Fußpflege Rasieren 4.4. Essen und Trinken Essen Trinken Kauen und Schlucken PEG Sonde ja nein Ernährungszustand Diät Trinkmenge Normal Normal Normal Kachetisch (Abmagerung) Vollwert Wenig Adipös (Fettsucht) Vegetarisch Viel Exsikkiert (Austrocknung) Sonderkost Diabeteskost Anmerkungen: Fragebogen Druckversion Seite 4 von 8

5 4.5. Ausscheiden ja gelegentlich nein Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Hilfsmittel Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Urinflasche Windeln Vorlagen 4.6. Sich kleiden Ankleiden Auskleiden 4.7. Ruhen und Schlafen Einschlafen Durchschlafen Medikation: Anmerkungen (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und weshalb?) Fragebogen Druckversion Seite 5 von 8

6 4.8. Sich beschäftigen Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt (z. B. Logopädie)? Ergotherapie Musiktherapie Beschäftigungstherapie Logopädie Physiotherapie andere: Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person: Wie würden Sie den Charakter der zu betreuenden Person beschreiben? (offen, melancholisch, lieb, dominant usw.) Beschreiben Sie den Tagesablauf der zu betreuenden Person Morgens,vormittags: Mittags, nachmittags: Abends, Nachts: wecken um Uhr ausschlafen lassen Fragebogen Druckversion Seite 6 von 8

7 5. Anforderungen an die Betreuungskräfte Geschlecht weiblich männlich irrelevant Deutschkenntnisse gut befriedigend ausreichend Kochkenntnisse gut befriedigend ausreichend Raucher nein (nur im Freien) irrelevant Alter älter als 30 älter als 45 Führerschein wünschenswert nicht erforderlich Weitere Anforderungen: Aufgaben der Betreuungskräfte kochen einkaufen gehen Wäsche waschen leichte Gartenarbeiten bügeln spazieren gehen Arztsbesuche Reinigung der genutzen Wohnräume Freizeitgestaltung Haustiere versorgen, wenn ja, welche? 6.Rahmenbedingungen Lage Stadt Dorf ländlich Wohnungsart Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Wohnfläche ca. m2 Zimmer für den (die) Betreuer(in): Bett Schrank Tisch Radio TV Bad/WC für den (die) Betreuer(in): separat zur gemeinsamen Nutzung Steht der Betreuungskraft Internet zur Verfügung ja nein wird eingerichtet Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß) ca. 10 Min. ca. 20 Min. mehr als 30 Min. wird von der Familie erledigt Fragebogen Druckversion Seite 7 von 8

8 7. Sonstiges Dauer des Einsatzes 1 Monat bis 3 Monate dauerhaft Freizeitregelung 2 x 4h / Woche 1 x 8h/ Woche Gewünschter Betreuungsbeginn sofort ab: Wie sind Sie auf KWH Seniorenbetreuung aufmerksam geworden? Seniorenbüro Familie / Bekannte Internet Krankenhaus Arzt Sonstiges: Was ist aus Ihrer Sicht für die Betreuung am wichtigsten? Der Schutz Ihrer persönlicher Daten und deren vertrauliche Behandlung ist für uns eine Selbstverständlichkeit. Eine Weitergabe an Dritte findet nicht statt. "Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß sind" Ort, Datum und Unterschrift: Bei Bevollmächtigung bitte eine Vollmachtsurkunde beifügen. Bitte zurück per Fax, oder Post Fragebogen Druckversion Seite 8 von 8