F R A G E B O G E N. I. Kontaktperson. Adresse: Verwandtschaftsgrad: II. Angaben zur Betreuungsperson(en)

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Harry Michel
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1 F R A G E B O G E N Wir bitten Sie, dass der Bogen vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt wird. Er dient als Vorraussetzung für unsere Angebotskalkulation sowie die spätere Betreuungsbeschreibung. I. Kontaktperson Telefon Privat: Handy: Adresse: Verwandtschaftsgrad: (zwischen der Kontaktperson und der Betreuungsperson(en)) Telefon Geschäftlich: Fax: II. Angaben zur Betreuungsperson(en) Pflegebedürftig: Ja ( ) / Nein ( ) Ja ( ) / Nein ( ) Frau: Herrn: Telefon: Telefon: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Größe: Größe: Gewicht: Gewicht: Anzahl der Personen im Haushalt der Betreuungsperson(en) leben: Welche Tätigkeiten fallen für diese Person an? Pflegestufe: Keine Pflegestufe ( ) Pflegestufe I ( ) Pflegestufe II ( ) Pflegestufe III ( ) Wenn eine Pflegestufe beantragt wurde, um welche es handelt es sich?

2 Welche Krankheiten/Behinderungen/Einschränkungen liegen vor? Form der Erkrankung/Diagnose/Stadium: Demenz/Alzheimer: Parkinson: Schlaganfall: Krebs: Dekubitus: Asthma: Arthose: Chronische Bronchitis: Diabetes: Depression: Epilepsie: Harnweginfektion: Herzinfarkt: Herzschwäche: Hypertonie: Multiple Sklerose: Osteoporose: Parkinson: Rheuma: Schlaganfall: Andere: Detaillierte Beschreibungen: Liegen Allergien vor? Leidet die zubetreuende Person an Inkontinenz? Wenn ja, welcher Art? Harn/Stuhl Trägt die zubetreuende Personen Windel / Pampers? Besitzt die zubetreuende Person einen Toilettenstuhl? Wird dieser auch genutzt?

3 Welche Hilfestellungen werden benötigt? Körperpflege: Intimpflege: Mundpflege/Prothese: waschen: duschen: Rasieren: An-/Auskleiden: Aufstehen: Zusätzliche Angaben: Wie Mobil/Bewegungstauglich ist die zu betreuende Person? Kompl. Selbstständig: mit Gehstock: mit Rollator: im Rollstuhl: bettlägerig: Welche Hilfsvorrichtungen/Hilfsmittel sind vorhanden (wie z.b. Lifter, Krankenbett, Rollator etc.) Folgende Tätigkeiten sind notwendig (bitte um eine genau Beschreibung und nach Möglichkeit einen groben Tagesablauf)

4 Ist ein Pflegedienst beauftragt? Wenn ja, soll dieser auch weiterhin kommen? Ist regelmäßige Nachtarbeit vorhanden? Wenn ja, wie oft muss die Betreuerin in der Nacht aufstehen? Welche Tätigkeit/ Hilfestellung soll Sie in der Nacht verrichten? Wie hoch ist die tatsächliche Arbeitszeit pro Tag? III. Unterkunft / Verpflegung In welchem Haushalt lebt die zu betreuende Person(en)? (Wohnung, Haus, Größe in qm) Beschreibung der Unterkunft: (Lage, Ausstattung, Garten, Haustiere etc.) Haben Sie eine der folgenden Dienstleistungen? Putzfrau: Haushaltshilfe: Reinigungskraft: Gärtner: Werden diese Dienstleistungen auch weiterhin in Anspruch genommen? Wenn ja, welche?

5 Wie wird die Verpflegung sichergestellt (mit Familie, Selbstverpflegung, Essen auf Rädern etc.) Auf welche Dauer ist die Betreuung gedacht (nur kurze Zeit, langfristig, steht noch nicht fest)? Ab wann soll die Betreuung voraussichtlich beginnen? IV. Betreuungspersonal Welches Geschlecht soll die Betreuungskraft haben (weiblich, männlich, irrelevant)? In welchem Alter sollte die Betreuungskraft sein? (ab 20, ab 30, ab 40, ab 50, ab 60, egal) Folgende Deutschkenntnisse sollte die Betreuerin haben: (Grundkenntnisse, erweiterte Kenntnisse, gute Kenntnisse, sehr gute Kenntnisse) Platz für weitere Details, die für die Betreuerin von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft (z.b. kräftige Person, Nichtraucher, Führerschein, evt. Hobbys, Tierlieb etc; bitte in der Reihenfolge der Wichtigkeit) Wie wird der Freizeitausgleich geregelt (z.b. 1-2 Tage/Woche frei, Stunden/Tag o.ä.) Ich bestätige hiermit, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ort, Datum und Unterschrift Der Schutz Ihrer persönlichen Daten und deren vertrauliche Behandlung ist für uns eine Selbstverständlichkeit!

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