Wichtige Informationen!

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Insa Kurzmann
vor 6 Jahren
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1 Kontaktperson: Vorname: Straße: Telefon (Festnetz): Telefon (mobil): Nachname: PLZ/ Ort: Telefon (geschäftlich): Verwandtschaftsgrad (zur betreuenden Person): Angaben zur betreuungsbedürftigen Person Vorname: Straße: Telefon (Festnetz): Nachname: PLZ/Ort: Telefon (mobil): Geburtsdatum: Wichtige Informationen! Zunächst möchten wir uns bei Ihnen bedanken für Ihr Vertrauen in das. Aufgrund der neuen EU-Datenschutz Grundverordnung 2018, benötigen wir von Ihnen vorab eine schriftliche Einverständniserklärung, um die Datenschutzbestimmungen einzuhalten und den Schutz Ihrer persönlichen Daten wahren zu können. Diese können Sie auch unter nachlesen. Somit bitten wir Sie auf diesem Wege um Ihre Zustimmung, die von Ihnen übermittelten Kontaktdaten in nicht anonymisierter Form unseren Partnerunternehmen übermitteln zu dürfen. Damit wir Sie auch in Zukunft kontaktieren dürfen und Ihnen aktuelle Informationen zur 24h Betreuung zukommen zu lassen oder offene Fragen zu Ihren Angaben klären können, ist eine Einwilligung zu Speicherung Ihrer personenbezogenen Daten unabdingbar. Dazu speichern wir Daten, die Sie im Rahmen des gesamten Anfrage-Verfahrens bereitgestellt haben (Namen, Adressen sowie angegebene Daten aus dem Fragebogen) und die für die Suche nach einer Betreuungskraft und zur Sicherung des hohen Serviceangebotes, nötig sind. Diese Daten geben wir nicht ohne Ihre Einwilligung weiter. Selbstverständlich können Sie die Datenschutzerklärung jederzeit auch widerrufen. Unten finden Sie die Einwilligungserklärung, die der aktuellen Gesetzgebung entspricht und darüber hinaus die Anforderungen der EU-DSVGO berücksichtigt. Sollten Sie Fragen zum Datenschutz haben, dann freuen wir uns über Ihre Kontaktaufnahme. Einwilligung Hiermit bestätige ich, dass das mich per , Telefon oder Post über Angebote und alle weiteren geschäftlichen Anliegen, die notwendig sind um eine hohe Qualität der Servicedienstleistung zu gewährleisten, kontaktieren darf. Ort, Datum Unterschrift S. 1

2 Fragebogen Einsatzort und Angaben zur betreuungsbedürftigen Person: PLZ/ Ort: Größe: cm Gewicht: kg weiblich männlich Alter: Allgemeines Pflegegrad: keinen beantragt Sprache: eingeschränkt nicht möglich Sehkraft: eingeschränkt massive Probleme Brille: ja Lesebrille Hörvermögen: eingeschränkt massive Probleme Hörgerät Nächtliche Hilfe erforderlich (pro Nacht)? Treppensteigen: Transfer/Fortbewegung: Hilfsmittel: Orientierung (zeitlich/örtlich): Geistiger Zustand: Nahrungsaufnahme: nicht erforderlich mehrfach erforderlich nicht möglich Krücken/Stock Pflegebett Treppenlift massive Probleme klar ändert sich immer mal wieder einmal erforderlich bettlägerig Rollator Rollstuhl Patientenlift/Hebe-Gurt zeitweise orientierungslos verwirrt nicht ansprechbar Diät: Toilettengang: wenn ja, welche: Teil-Inkontinenz Voll-Inkontinenz Windeln/ Pants: ja Raucher: ja Dement: ja leicht mittel aggressiv Gesundheitsmerkmale: Bluthochdruck MS Patient Parkinson künstl. Ausgang Rheuma Dauerkatheter Schlaganfall Schluckstörungen Depression Arthrose Dekubitus Thrombose Herzinfarkt Diabetes Osteoporose Weitere Merkmale u. Allergien: keine S. 2

3 Körperpflege Baden/ Duschen Wie oft wöchentlich? 1x-3x 3x-5x täglich Gesicht: Körper: Gesäß: Intimpflege: Rasieren: Haare waschen/ kämmen: Mundpflege/ Zahnersatz: An- und Auskleiden: Pflegedienst Kommt ein Pflegedienst? ja Wird er weiterkommen? ja Welche Aufgaben übernimmt er? Anforderungen an die Betreuungskraft Geschlecht: weiblich männlich irrelevant Erfahrung in der ja Betreuung: Deutschkenntnisse: Kochkenntnisse: gering, kaum einfach, kommunikativ ausreichend sehr gut befriedigend Raucher: (nur im Freien) irrelevant Alter: von bis irrelevant S. 3

4 Körperpflege der hilfsbedürftigen Person: An- und Auskleiden der hilfsbedürftigen Person: Einkaufen: Wenn ja, wie oft? ja manchmal übernimmt der Pflegedienst/ eine verwandte Person ja manchmal übernimmt der Pflegedienst/ eine verwandte Person ja täglich 1x die Woche mehrmals pro Woche Begleitung zum Arzt: ja Spazieren gehen: nie manchmal täglich Kochen: nie manchmal täglich Wäsche waschen: nie manchmal täglich Bügeln: nie manchmal täglich Windel wechseln: nie manchmal mehrmals täglich Haustiere vorhanden? ja Wenn ja, welche und was ist zu tun? Rahmenbedingungen: Lage: Dorf Kleinstadt Großstadt zentral Randgebiet abgelegen Wohnart: m² Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 Min. ca. 20 Min. nicht zu Fuß erreichbar Zimmer für die Betreuungskraft: Bett Radio Schrank TV Tisch Internet (empfohlen) Internet wird eingerichtet Bad/WC für die Betreuungskraft: separat gemeinsame Nutzung Tagesablauf der zu betreuenden Person Morgens/vormittags: Mittags/nachmittags: Abends/nachts: Besuche von Verwandten/ Bekannten? wenn ja, wer und wie oft ungefähr? S. 4

5 Sonstiges Anzahl der weiteren im Haushalt lebenden Personen: keine Person/en Verwandtschaftsgrad zu der zu betreuenden Person? Fallen für diese Person Arbeiten an? ja Wenn ja, welche und was für Aufgaben? Sollten für eine zweite Person pflegerische Arbeiten anfallen, füllen Sie bitte einen zweiten Fragebogen für diese Person aus. Gibt es eine Haushaltshilfe? ja Zusätzlichen Angaben: Gewünschter Betreuungsbeginn: Ihre persönlichen Daten und Angaben werden nur vom sowie unseren Partnerunternehmen bearbeitet, damit wir die optimale Betreuungskraft für Sie finden können S. 5

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