Fragebogen. Kontaktdaten. Kontaktperson. Haushaltsbienen. Kundennr. Auftragsbeginn. Dauer der Betreuung. Name* Anschrift. PLZ / Ort. Telefon.

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1 Fragebogen Kundennr. Auftragsbeginn Dauer der Betreuung Haushaltsbienen 24 Stunden Betreuung Haushaltsbienen Stockheimer Straße Versmold T +49 ( 0 ) E info@haushaltsbienen.de W Kontaktdaten Kontaktperson Name* Anschrift PLZ / Ort Telefon Handy Fax Wann sind Sie erreichbar? * Pflichtangaben Seite 1 von 12

2 1 Zu betreuende Person Name* Geschlecht w m Anschrift Geburtsdatum PLZ / Ort* Pflegegrad* Telefon Gewicht, Größe* Lebt im Haushalt eine weitere zu betreuende / nicht zu betreuende Person, bitte ausfüllen : Name* Geschlecht w m Anschrift Geburtsdatum PLZ / Ort* Pflegegrad* Telefon Gewicht, Größe* Beziehungsebene der Kontaktperson zur betreutende Person : * Pflichtangaben Angehörige Leben im gemeinsamen Haushalt kommen zu Besuch Leben im gemeinsamen Haus / separate Wohnungen Seite 2 von 12

3 2 Gesundheitsmerkmale und Mobilität 2.1 Probleme in der Kommunikation Sprache mäßige Hörvermögen mäßige Sehkraft mäßige Hilfmittel Brille Hörgerät Zahnprotese 2.2 Probleme in der Orientierung zeitliche örtliche persönliche situative Bewusstsein (Gedächtnis) Auswahl der Kleidung Seite 3 von 12

4 2.3 Motorische Einschränkungen selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig hinlegen aufstehen hinsetzen aufstehen stehen gehen Umgang mit Gehilfen Umgang mit Rollstuhl Transfer ( umsetzen ) Lagern im Bett ( umdrehen ) Hilfsmittel Gehstock Toilettensitzerhöhung Dekubitusmatratze Rollator Toilettenstuhl Pflegebett Patientenlifter Duschstuhl / -hocker Treppenlift Rollstuhl Badewannenlifter Seite 4 von 12

5 2.4 Ausscheidungen Harninkontinenz immer Stuhlinkontinenz immer Hilfmittel Windeln Vorlagen Urinflasche Katheder suprapubischer Kath. sonstige 2.5 Nahrungsaufnahme Probleme beim Essen Kau- / Schluckstörungen Wenn, welche? PEG-Sonde Diätvorschriften Wenn, welche Diäten? Probleme beim Trinken Trinkmenge normal braucht Anregung Seite 5 von 12

6 2.6 Nachtruhe Nachtruhe von ca. bis ca. Uhr schläft durch? Wenn, steht wie häufig nachts auf? 1 mal 2 3 mal mehr als 3 mal Wenn, benötigt Unterstützung? Werden Schlafmittel eingenommen? Seite 6 von 12

7 3 Diagnosen Schlaganfall Herzrhythmusstörung Herzinsuffizienz Hypertonie Herzinfarkt Asthma Osteoporose Rheuma Dekubitus Parkinson Multiple Sklerose COPD Demenz Alzheimer Depressionen Schlafstörungen Probleme Speiseröhre Herz-Kreislauf- Erkrankungen Diabetes wenn, insulinpflichtig? Allergien wenn, welche? Tumor Sonstige Krankheiten, bitte erläutern : Ansteckende Krankheiten, Bakterien usw. bitte unbedingt angeben : Medikamentenahme erfolgt selbstständig unter Aufsicht unselbstständig Seite 7 von 12

8 Geistiger Zustand klar Demenz dem Alter entsprechend Alzheimer geistig behindert Depressionen teilnahmslos / apathisch verwirrt vergesslich zeitlich desorientiert aggressiv örtlich desorientiert Kommt ein ambulanter Pflegedienst regelmäßig? Wenn, welche Aufgaben übernimmt er und wie oft kommt er? 4 Leistungserbringung Welche Leistungen sollen von der Haushaltsbiene übernommen werden: Grundpflege ( tägliche Hilfe beim ) Waschen am Waschbecken Waschen im Bett Rasieren weiter auf der nächsten Seite Seite 8 von 12

9 Nagel und Fußpflege Ankleiden Nahrungsaufnahme Leichte pflegerische Tätigkeiten ( Toilettengänge, anziehen helfen ) Baden / Duschen wie oft pro Woche : Nachtbetreuung wenn, wie oft? Spazieren gehen mit Gehstock Rollator im Rollstuhl aktivierende Betreuung ( z. B. Gesellschaftsspiele, Unterhaltung ) mobilisieren ( Übungen tägl. ) Derzeitige Betreuung Familie Krankenhaus Seniorenbetreuung Reha voraussichtlicher Entlassungstermin : Heim bis wann: Seite 9 von 12

10 Hauswirtschaftliche Tätigkeiten Kochen; für wie viele Personen? Putzen Wäsche waschen Bügeln Einkaufen Gartenpflege; wenn, welche? Andere ( bitte ausfüllen ) : z. B. Begleitung zum Arzt, weitere Hilfen im Haushalt Welche Eigenschaften sollte Ihre Haushaltsbiene besitzen? Geschlecht egal weiblich männlich Alter egal ab bis Jahre Führerschein egal erforderlich wünschenswert KFZ vorhanden Automatik Gangschaltung Raucher egal, aber nur draußen weiter auf der nächsten Seite Seite 10 von 12

11 Sprachkenntnisse Einfache Kenntnisse der deutschen Sprache Befriedigende Kenntnisse der deutschen Sprache Gute Kenntnisse der deutschen Sprache Wohnverhältnisse Die zu betreuende Person lebt : In einem Haus ( m 2 ) In einer Wohnung ( m 2 ) Im Haushalt wohnt / wohnen insgesamt Person ( en ) Haustiere vorhanden? ; welche? Wohnlage : Dorf Kleinstadt Großstadt Zentral gelegen Randgebiet Die Haushaltsbiene wird untergebracht in einem abschließbaren eigenen Zimmer Ein Fernseher wird zur Verfügung gestellt Getrenntes Bad / WC Seite 11 von 12 weiter auf der nächsten Seite

12 Möglichkeit des Internetzugangs Möglichkeit der Telefonflat nach Polen ( z. B. Contry Flat Telekom 4,99 Euro / Monat ) Sonstiges : Sonstige zu den Wohnverhältnissen : Sonstige, die Ihnen wichtig sind : Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass alle von mir auf den Seiten des Fragebogens gemachten Angaben vollständig, wie auch zutreffend sind und den momentanen Gegebenheiten entsprechen. Name, Vorname Ort, Datum Unterschrift Seite 12 von 12