Straße / Nr.: PLZ / Ort: Telefon: Handy: Fax: Ab wann soll die Betreuung stattfinden: schnellstmöglich oder ab dem: Nachname: Vorname:

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1 Fragebogen Seite 1 Aufnahmefragebogen Leistungsempfänger Zu betreuende Person : Nachname: Vorname: Telefon: Handy: Fax: Familienstand: verheiratet verwitwet ledig Größe: Gewicht: Geburtsdatum: Ab wann soll die Betreuung stattfinden: schnellstmöglich oder ab dem: Kontaktdaten (Angehörige): Nachname: Vorname: Telefon: Handy: Fax: Verhältnis zum Leistungsempfänger: Angehöriger Betreuer Sonstiges: Rechnungsempfänger & Rechnungsart: Leistungsempfänger per Post Ü-Schein? ja nein per Angehörige per Post Ü-Schein? ja nein per Betreuer per Post Ü-Schein? ja nein per Ü-Schein= gelber Überweisungsschein / Überweisungsträger

2 Fragebogen Seite 2 Hausarzt: Name: Telefon: Fax: Pflegestufe: Pflegestufe: Härtefallregelung Pflegestufe ist beantragt Beschreibung der Wohnsituation und der Unterkunft für die Betreuungskraft: (Lage, Größe, Ausstattung etc.) Pflegedienst: Ist ein Pflegedienst beauftragt: ja Häufigkeit: /Tag /Woche nein Pflegedienst soll weiterhin kommen ja, wie bisher ja, aber eingeschränkt nein Welcher Pflegedienst kommt zum Kunden: Welche Tätigkeiten führt der Pflegedienst aus bzw. werden weiterhin vom Pflegedienst ausgeführt: Wohnen noch andere Personen im Haushalt, die mitversorgt werden sollen: ja nein falls ja, wer ist diese Person und in welcher Form soll diese Person mitversorgt werden: Sollte die zweite Person Pflegerisch mitversorgt werden müssen, füllen Sie uns bitte dazu einen separaten zweiten Aufnahmefragebogen aus. ( 200 Monatlich Mehrkosten bei zwei Personen ) Sind Haustiere vorhanden: ja nein falls ja, welche: Sollen die Haustiere mitversorgt werden: ja nein falls ja, in welcher Form:

3 Fragebogen Seite 3 Gesundheitszustand: Multiple Sklerose ( MS ) Morbus Parkinson ( IPS ) Diabetes mellitus Typ: Tumore, welche: Herz-Kreislauferkrankungen: Demenz / Alzheimer Desorientiert zu: Zeit Ort Person Psychiatrische Erkrankungen Schlaganfall Epileptiker oder andere Anfallsleiden Arthrose oder Arthritis Beatmungspatient Sonstiges Hilfebedarf: An- / Auskleiden Alleine möglich mit Hilfe möglich nicht möglich Körperhygiene / Waschen Alleine möglich mit Hilfe möglich nicht möglich Toilette Alleine möglich mit Hilfe möglich nicht möglich Besteht eine Inkontinenz? Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Katheter (DK) Vorlagen Gehen / Stehen Alleine möglich mit Hilfe möglich bettlägerig Rollstuhl Nahrungsaufnahme Alleine möglich mit Hilfe möglich über PEG Nahrungszubereitung komplette Übernahme erwünscht nur Unterstützung erwünscht nein Einkäufe komplette Übernahme erwünscht nur Unterstützung erwünscht nein Haushaltsführung komplette Übernahme erwünscht nur Unterstützung erwünscht nein Folgende Erkrankungen, Einschränkungen liegen vor, die für die Betreuung von Bedeutung sind: (Bei Demenz- oder Alzheimerpatienten bitte erläutern, wie sich die Krankheit äußert, ggf. Schweregrad angeben)

4 Fragebogen Seite 4 Sonstige Besonderheiten im Umgang mit der zu betreuenden Person: (z.b. ungeduldig, ängstlich, ruhig, usw.) Beliebte Interessen, Beschäftigungen und Hobbys der zu betreuenden Person sind: Anforderungen an die Betreuungskraft: Ich wünsche eine: weibliche Betreuung männliche Betreuung egal Raucher: nein egal Sprachkenntnisse: Ich wünsche eine Betreuungskraft mit folgenden Deutschkenntnissen: keine Kenntnisse die Betreuungskraft spricht so gut wie nur polnisch und hat keine oder nur minimale Vorerfahrung in Deutschland. Die Betreuungskraft verfügt jedoch über die Kenntnisse der hauswirtschaftlichen Versorgung und der 24h Betreuung in Polen. Grundkenntnisse das Verstehen der Sprache fällt schwer, das Sprechen ebenfalls mittlere Kenntnisse das Verstehen der Sprache ist befriedigend, das Sprechen ist ausreichend gute Kenntnisse das Verstehen der Sprache ist gut, das Sprechen ist befriedigend bis gut sehr gute Kenntnisse das Verstehen der Sprache ist sehr gut, das Sprechen ebenfalls (bitte beachten Sie, dass hier die Vermittlung viel länger dauern kann bzw. nicht 100%-ig garantiert werden kann) Führerschein: ja nein egal Details, die für die Betreuung von Bedeutung sind: Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft: (Beschreibung der Wesensart, z.b. kräftige Person, Nichtraucher, evt. Hobbys, etc.) Fallen regelmäßige Nachteinsätze an: (z. B. Toilettengänge, Lagerung) ja nein Falls ja, bitte ungefähre Häufigkeit und Art der Nachteinsätze beschreiben:

5 Fragebogen Seite 5 Wie wird der Freizeitausgleich geregelt: (z.b. 1-2 Tage / Woche frei, 3-4 Stunden / Tag o. ä.) Darf die Betreuungskraft vom Haustelefon aus nach Polen telefonieren? Ja, wir übernehmen die Kosten. Ja, aber die Kosten soll die Betreuungskraft selbst übernehmen. Nein Ist ein Internetanschluss vorhanden, den die Betreuungskraft nutzen darf? Ja nur WLAN nur LAN beides möglich Nein Sonstige Mitteilung: Wie sind Sie auf unsere Agentur aufmerksam geworden: durch Empfehlung (von Frau / Herrn ) Flyer bzw. Faltblatt (überreicht durch Frau / Herrn ) Anzeige (in folgender Zeitung ) Internet (Suchmaschine oder Anzeige ) Sonstiges: ) Dieser Aufnahmefragebogen dient nur zur Leistungserfassung für uns, er ist ein wichtiger Bestandteil für einen abzuschließenden Vermittlungsvertrag mit unserer Betreuungsagentur. (Datum, Unterschrift)