Straße / Nr.: PLZ / Ort: Telefon: Handy: Fax: Ab wann soll die Betreuung stattfinden: schnellstmöglich oder ab dem: Nachname: Vorname:
|
|
- Detlef Baumgartner
- vor 7 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Fragebogen Seite 1 Aufnahmefragebogen Leistungsempfänger Zu betreuende Person : Nachname: Vorname: Telefon: Handy: Fax: Familienstand: verheiratet verwitwet ledig Größe: Gewicht: Geburtsdatum: Ab wann soll die Betreuung stattfinden: schnellstmöglich oder ab dem: Kontaktdaten (Angehörige): Nachname: Vorname: Telefon: Handy: Fax: Verhältnis zum Leistungsempfänger: Angehöriger Betreuer Sonstiges: Rechnungsempfänger & Rechnungsart: Leistungsempfänger per Post Ü-Schein? ja nein per Angehörige per Post Ü-Schein? ja nein per Betreuer per Post Ü-Schein? ja nein per Ü-Schein= gelber Überweisungsschein / Überweisungsträger
2 Fragebogen Seite 2 Hausarzt: Name: Telefon: Fax: Pflegestufe: Pflegestufe: Härtefallregelung Pflegestufe ist beantragt Beschreibung der Wohnsituation und der Unterkunft für die Betreuungskraft: (Lage, Größe, Ausstattung etc.) Pflegedienst: Ist ein Pflegedienst beauftragt: ja Häufigkeit: /Tag /Woche nein Pflegedienst soll weiterhin kommen ja, wie bisher ja, aber eingeschränkt nein Welcher Pflegedienst kommt zum Kunden: Welche Tätigkeiten führt der Pflegedienst aus bzw. werden weiterhin vom Pflegedienst ausgeführt: Wohnen noch andere Personen im Haushalt, die mitversorgt werden sollen: ja nein falls ja, wer ist diese Person und in welcher Form soll diese Person mitversorgt werden: Sollte die zweite Person Pflegerisch mitversorgt werden müssen, füllen Sie uns bitte dazu einen separaten zweiten Aufnahmefragebogen aus. ( 200 Monatlich Mehrkosten bei zwei Personen ) Sind Haustiere vorhanden: ja nein falls ja, welche: Sollen die Haustiere mitversorgt werden: ja nein falls ja, in welcher Form:
3 Fragebogen Seite 3 Gesundheitszustand: Multiple Sklerose ( MS ) Morbus Parkinson ( IPS ) Diabetes mellitus Typ: Tumore, welche: Herz-Kreislauferkrankungen: Demenz / Alzheimer Desorientiert zu: Zeit Ort Person Psychiatrische Erkrankungen Schlaganfall Epileptiker oder andere Anfallsleiden Arthrose oder Arthritis Beatmungspatient Sonstiges Hilfebedarf: An- / Auskleiden Alleine möglich mit Hilfe möglich nicht möglich Körperhygiene / Waschen Alleine möglich mit Hilfe möglich nicht möglich Toilette Alleine möglich mit Hilfe möglich nicht möglich Besteht eine Inkontinenz? Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Katheter (DK) Vorlagen Gehen / Stehen Alleine möglich mit Hilfe möglich bettlägerig Rollstuhl Nahrungsaufnahme Alleine möglich mit Hilfe möglich über PEG Nahrungszubereitung komplette Übernahme erwünscht nur Unterstützung erwünscht nein Einkäufe komplette Übernahme erwünscht nur Unterstützung erwünscht nein Haushaltsführung komplette Übernahme erwünscht nur Unterstützung erwünscht nein Folgende Erkrankungen, Einschränkungen liegen vor, die für die Betreuung von Bedeutung sind: (Bei Demenz- oder Alzheimerpatienten bitte erläutern, wie sich die Krankheit äußert, ggf. Schweregrad angeben)
4 Fragebogen Seite 4 Sonstige Besonderheiten im Umgang mit der zu betreuenden Person: (z.b. ungeduldig, ängstlich, ruhig, usw.) Beliebte Interessen, Beschäftigungen und Hobbys der zu betreuenden Person sind: Anforderungen an die Betreuungskraft: Ich wünsche eine: weibliche Betreuung männliche Betreuung egal Raucher: nein egal Sprachkenntnisse: Ich wünsche eine Betreuungskraft mit folgenden Deutschkenntnissen: keine Kenntnisse die Betreuungskraft spricht so gut wie nur polnisch und hat keine oder nur minimale Vorerfahrung in Deutschland. Die Betreuungskraft verfügt jedoch über die Kenntnisse der hauswirtschaftlichen Versorgung und der 24h Betreuung in Polen. Grundkenntnisse das Verstehen der Sprache fällt schwer, das Sprechen ebenfalls mittlere Kenntnisse das Verstehen der Sprache ist befriedigend, das Sprechen ist ausreichend gute Kenntnisse das Verstehen der Sprache ist gut, das Sprechen ist befriedigend bis gut sehr gute Kenntnisse das Verstehen der Sprache ist sehr gut, das Sprechen ebenfalls (bitte beachten Sie, dass hier die Vermittlung viel länger dauern kann bzw. nicht 100%-ig garantiert werden kann) Führerschein: ja nein egal Details, die für die Betreuung von Bedeutung sind: Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft: (Beschreibung der Wesensart, z.b. kräftige Person, Nichtraucher, evt. Hobbys, etc.) Fallen regelmäßige Nachteinsätze an: (z. B. Toilettengänge, Lagerung) ja nein Falls ja, bitte ungefähre Häufigkeit und Art der Nachteinsätze beschreiben:
5 Fragebogen Seite 5 Wie wird der Freizeitausgleich geregelt: (z.b. 1-2 Tage / Woche frei, 3-4 Stunden / Tag o. ä.) Darf die Betreuungskraft vom Haustelefon aus nach Polen telefonieren? Ja, wir übernehmen die Kosten. Ja, aber die Kosten soll die Betreuungskraft selbst übernehmen. Nein Ist ein Internetanschluss vorhanden, den die Betreuungskraft nutzen darf? Ja nur WLAN nur LAN beides möglich Nein Sonstige Mitteilung: Wie sind Sie auf unsere Agentur aufmerksam geworden: durch Empfehlung (von Frau / Herrn ) Flyer bzw. Faltblatt (überreicht durch Frau / Herrn ) Anzeige (in folgender Zeitung ) Internet (Suchmaschine oder Anzeige ) Sonstiges: ) Dieser Aufnahmefragebogen dient nur zur Leistungserfassung für uns, er ist ein wichtiger Bestandteil für einen abzuschließenden Vermittlungsvertrag mit unserer Betreuungsagentur. (Datum, Unterschrift)
Alter: Größe: Gewicht:
Auftraggeber: Name: Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: Fax: Email: Die betreuungsbedürftige Person Name: Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: Alter: Größe: Gewicht: Interessen,
MehrVerhältnis zur pflegebedürftigen Person: (z. Bsp. Sohn, Tochter)
1 Ansprechpartner: Vor- und Nachname: Telefon Nr.: Straβe: Mobil Nr.: PLZ: Ort: E-Mail: Verhältnis zur pflegebedürftigen Person: (z. Bsp. Sohn, Tochter) Rechnungsempfänger: (falls abweichend wie oben)
MehrErfassungsbogen Seite 1 / 6
Seite 1 / 6 Bitte senden Sie den ausgefüllten Erfassungsbogen per Mail an kontakt@betreuungswelt.de per Fax an 0211 1760 7729 per Post an Betreuungswelt GmbH & Co. KG, Düsseldorfer Str. 157, 40545 Düsseldorf
MehrFragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h
Fragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h Dienstleistungsvermittlung Sabina Braun Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Vertragsabschluss und
Mehr- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kontakt Tel/Fax: 05331 996 94 70 SenioHaus24 Mobil: 0151 594 07 037 Saffeweg 24 E-Mail: info@seniohaus24.de 38304 Wolfenbüttel www.seniohaus24.de Fragebogen Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig
MehrFragebogen. P1 P2 P3 Demenz
Fragebogen Sie suchen eine Pflege-, Betreuungs- bzw. Hilfskraft für Ihren Haushalt? Gerne helfe ich Ihnen bei Ihrer Suche. Durch die Informationen, die Sie mir in diesem Fragebogen geben, kann ich Ihnen
MehrBAVARIA Pflege24. Fragebogen zur Seniorenbetreuung
Fragebogen zur Seniorenbetreuung Bitte füllen Sie den Fragebogen nach Möglichkeit aus. Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und werden nicht an Dritte weitergegeben, sofern dies nicht nach Ihrer
Mehrtempusplus 24 Fragebogen 1 N per Post N per E-Mail 1. Allgemeine Angaben Patient und Kontaktpersonen 24-Stunden-Pflege und -Betreuung zu Hause
Fragebogen 1 1. Allgemeine Angaben Patient und Kontaktpersonen Name, Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Gewicht: Größe: Anschrift: Straße, Hausnummer: Telefon mit Vorwahl: PLZ, Wohnort Telefon Mobil:
Mehrpflegeagenturplus BETREUUNGSBOGEN Ihr Plus in der 24-Stunden-Pflege 1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) Name / Vorname Straße, Nr.
info@.de www..de 01 1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) Name / Vorname Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon Fax E-Mail info@.de www..de 02 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger) Name
MehrPflegebedarfsanalyse mit Vermittlungsauftrag
Senioren Service Klopp Stefanie Klopp Lombacher Straße 21 72293 Glatten Telefon:07443 / 280 998 Email: klopp@curita24.de Pflegebedarfsanalyse mit Vermittlungsauftrag I. Allgemeine Informationen Angaben
Mehr24h Pflegeservice Daheim Seniorenbetreuung rund um die Uhr. zur Ermittlung der Vertragsdaten (Ihre Auswahl bitte ankreuzen) Name und Anschrift:
24h Pflegeservice Daheim Seniorenbetreuung rund um die Uhr zur Ermittlung der Vertragsdaten (Ihre Auswahl bitte ankreuzen) Name und Anschrift: der zu betreuenden Person: der Kontaktperson: Name / Vorname
MehrSHD Seniorenhilfe Dortmund GmbH
SHD Seniorenhilfe Dortmund GmbH Tel: 0231-5897988-0 Fax:0231-5897988-9 E-Mail: info@shd-dortmund.de Berghofer Str. 176 * 44269 Dortmund I. Auftraggeber (Kontaktperson) Name: Vorname: Anschrift mit PLZ:.
MehrVorname Familienname. Entfernung Kontaktperson/Auftraggeber zum Leistungsempfänger gleiche Wohnung gleiche Stadt bis 50 km bis 100 km über 100 km
FRAGEBOGEN UNSER WEG Den Lebensabend genießen Sie sind auf der Suche nach einer Pflegekraft/Haushaltshilfe. Machen Sie den ersten Schritt und füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig aus. Nur
MehrWer ist Vertragspartner? Auftraggeber Betreute Person Wer ist Rechnungsempfänger? Auftraggeber Betreute Person
Pflegepersonal-Vermittlung idulo-seniorenbetreuung.de Anfrageformular Bitte füllen Sie das Formular aus und senden dieses per Fax an: 0049 (0) 89 215 46 744 oder per E-mail an: info@idulo-seniorenbetreuung.de
MehrIdea24-Plus, Betreuung & Pflege Zuhause FRAGEBOGEN. Betreuung im eigenen Zuhause
FRAGEBOGEN Betreuung im eigenen Zuhause 1. Angaben zur Person Name, Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: W M Adresse Straße: PLZ, Ort: Kontakt Telefon: Mobil: E-Mail: Größe: Gewicht: Pflegestufe: a. Angehörige
MehrIch bitte um Erstellung eines kostenlosen Angebotes / Kostenvoranschlages unter Berücksichtigung der unten stehenden Daten.
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden diesen dann per Post, oder per e-mail an mich dein.familien.engel@gmail.com zurück. Bei eventuell noch offenen Fragen setze
MehrSeite 1/6 Fragebogen zur Bedarfsermittlung
Seite 1/6 Rücksendung Per Post: Per Fax: Pflegehelden Offenburg 07805-91 20 976 Staufenbergstraße 8 77767 Appenweier Ihre Kontaktdaten Anrede: Titel: Vor- und Nachname: Telefon: Straße: PLZ/ Ort: E-Mail:
MehrFragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h
Fragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h Dienstleistungsvermittlung Sabina Braun Bitte Beachten Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Vertragsabschluss
MehrPLZ:... Ort:... Telefon mit Vorwahl:... Handy:... E-Mail:... Fax:... PLZ:... Ort:... Telefon mit Vorwahl:... Handy:...
Bedarfsanalyse für Dienstleistung / Betreuung Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpfichtet Sie zu keinem Vertragsabschluss und ist kostenlos. Wir benötigen die Informationen
MehrNein Wer unterschreibt den Vertrag?: Patient Sonstiger: Weiblich Männlich Geburtsdatum: Größe: Verheiratet Alleinstehend
Erhebungsbogen Bitte senden Sie den ausgefüllten Erhebungsbogen per E-Mail an service@mcare.pl per Fax an +48 12 421 22 92 A. Allgemeine Angaben des Patienten und der Kontaktperson Kontaktperson Name,
MehrFragebogen Um ein unverbindliches Angebot anzufordern, bitten wir Sie, den Fragebogen auszufüllen und uns per Fax, Post oder E-Mail zurückzusenden.
Fragebogen Um ein unverbindliches Angebot anzufordern, bitten wir Sie, den Fragebogen auszufüllen und uns per Fax, Post oder E-Mail zurückzusenden. 1. ANGABEN ZUR ANSPRECHPERSON Ist die Ansprechperson
Mehr1. Allgemeine Angaben
Filiale/Adresse 24 Stunden Betreuung Tagessatz Vertragsart Tagesbetreuung Stundensatz Dienstleister 1. Allgemeine Angaben Angaben zur Kontaktperson Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Hausnummer: PLZ:
MehrFragebogen zur Bedarfsermittlung
Fragebogen zur Bedarfsermittlung Kontaktdaten: 1. Name der zu betreuenden Person Name:... Vorname:... Geburtsdatum:... Name:... Vorname:... Geburtsdatum:... Anschrift:... Telefonnummer:... 2. Name der
MehrStraße / Nr.: PLZ / Ort: Telefon: Handy: Familienstand: verheiratet verwitwet in Gemeinschaft lebend alleinlebend
Fragebogen Seite 1 Aufnahmefragebogen Wir freuen uns über Ihr Interesse an unserer Dienstleistung auf den gebiet der Vermittlung von polnischen, ukrainischen & weißrussischen 24h-Betreuungs & Pflegekräften.
MehrJopia 24 Stunden Seniorenbetreuung... einfach zu Hause sein. Fragebogen zur Bedarfsermittlung. Kontaktperson. Zu betreuende Person
Fragebogen zur Bedarfsermittlung Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen. Sollen zwei Personen betreut werden, bitten wir Sie, zwei Fragebögen auszufüllen. Kontaktperson Name der Kontaktperson Adresse Handynummer
MehrInformationsblatt Patient Pflege Zuhause
Informationsblatt Patient Pflege Zuhause Betreuungsbedürftige Person Anrede: Herr Frau Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Gewicht: Größe: Straße / Hausnummer: PLZ / Ort: Telefon (Erreichbarkeit Pflegerinn):
MehrVorname:... Nachname:... Festnetz... /... Mobil:... /... e-mail: Adresse... In welchem Verhältnis steht der Angehörige zu Ihnen?...
Seite 1 z 5 -- Aufnahmeantrag für eine Personenbetreuung 1/ Kontaktperson Vertragspartner Vorname:... Nachname:... Adresse:... Stadt:...Bundesland:... Festnetz... /... Mobil:... /... e-mail: Adresse...
MehrFamilienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft
Antrag angenommen: Erziehungsberechtigte/r Vor- u. Nachname: Straße: PLZ/Ort: Telefon-Nr.: Ortsteil: Handy-Nr.: Email-Adresse: Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft Kinder und Betreuungszeiten:
MehrDen ausgefüllten Fragenbogen können Sie per E-Mail, Fax oder Post zukommen lassen.
Sonstiges Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten: Ausgenommen von den Leistungen sind medizinisch-pflegerische Tätigkeiten.
MehrBEWERBUNG ALS AU-PAIR
BEWERBUNG ALS AU-PAIR Familienname Vorname Straße PLZ/Ort Nationalität Telefon privat beruflich Fax-Nr. privat beruflich Handy e-mail Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht weiblich männlich Familienstand
MehrBEWERBUNG DER FAMILIE
BEWERBUNG DER FAMILIE Vor- und Nachname der Mutter geboren am Staatsangehörigkeit Konfession verheiratet getrennt lebend geschieden alleinerziehend eheähnliche Lebensgemeinschaft Vor- und Nachname des
MehrDAS. Pflege TAGEBUCH PFLEGE- TAGEBUCH. Ihre Pflege Tag für Tag seit über 15 Jahren! Warum?
DAS PFLEGE- TAGEBUCH Ihre Pflege Tag für Tag seit über 15 Jahren! Warum? Das Sozialgesetzbuch Elftes Buch Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) und die Richtlinien zur Ausführung beschreiben die Voraussetzungen
MehrPOLMEDICUS Ihre Agentur für polnische Pflegekräfte
www.polmedicus.de POLMEDICUS Ihre Agentur für polnische Pflegekräfte + 1. ANGABEN ZU DER ZU BETREUENDEN PERSON Anrede: Frau Mann Nachname: Geburtsdatum: Straße, Nr.: Körpergröße: Vorname: PLZ, Ort: Telefonnummer
MehrAnforderungsprofil für die Betreuung
Seite 1 Dieses PDF-Formular können Sie vor dem Ausdrucken bequem am PC ausfüllen. 1. Beginn der Betreuung Voraussichtlicher Beginn: von bis unbegrenzt 2. Ansprechpartner/ Kontaktperson Vorname Nachname.
MehrGlaube an die Existenz von Regeln für Vergleiche und Kenntnis der Regeln
Glaube an die Existenz von Regeln für Vergleiche und Kenntnis der Regeln Regeln ja Regeln nein Kenntnis Regeln ja Kenntnis Regeln nein 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % Glauben Sie, dass
MehrBEWERBUNG ALS AU-PAIR GASTFAMILIE ( *-bitte zutreffendes unterstreichen oder einkreisen)
AU-PAIR-VERMITTLUNGSAGENTUR Wir vermitteln Freunde BEWERBUNG ALS AU-PAIR GASTFAMILIE ( *-bitte zutreffendes unterstreichen oder einkreisen) FAMILIE:... Straße... PLZ:...Ort:... Bundesland:... Gerichtsbezirk/
MehrElternfragebogen Mediation
Elternfragebogen Mediation Wenn Sie an einer Mediation interessiert sind oder Sie mehr über die Möglichkeiten der Mediation erfahren möchten, benötigen wir folgende Informationen von Ihnen. Dazu wäre es
MehrFragebogen für Familienbetreuer/innen
Fragebogen für Familienbetreuer/innen Datum: Anschrift: Vor- und Zuname: Geburtsdatum: Straße: PLZ/Ort: Stadtteil/Kreis: Tel.: privat: mobil: dienstl.: FAX: e-mail: Ich bewerbe mich aufgrund der Anzeige
MehrKönnen Hunde lächeln?
Können Hunde lächeln? Mittlerweile gibt es zahlreiche Fotos von lächelnden oder auch grinsenden Hunden. Insbesondere die Dalmatiner sind dafür berühmt geworden. Bisher ist allerdings wenig darüber bekannt,
MehrBewerbungsbogen für Praktika in Barcelona
I. Persönliche Daten Frau Herr Vorname: Nachname: Aktuelle Postanschrift: Aktuelle Email-Adresse: Ggf. Ansprechpartner bei Abwesenheit: Telefon: ggf. Mobil: optimale telefonische Erreichbarkeit: Geburtsdatum:
MehrHinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung
Hinweise zum Datenschutz, Einwilligungs-Erklärung Bitte lesen Sie dieses Schreiben aufmerksam durch. Darum geht es in diesem Schreiben: Welche Daten das Land Hessen von Ihnen braucht Warum Sie der Einwilligungs-Erklärung
MehrMit dem Pflegetagebuch sind Sie gut vorbereitet für die Pflegeeinstufung durch den Medizinischen Dienst
Mit dem Pflegetagebuch sind Sie gut vorbereitet für die Pflegeeinstufung durch den Medizinischen Dienst Ein Pflegetagebuch sollten Sie führen, wenn der Medizinischen Dienstes der Pflegeversicherung (MDK)
MehrIm Bereich der Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden usw.) Im Bereich der Ernährung (Aufnahme oder Zubereitung der Nahrung)
P f l e g e d i e n s t Plus LUX HELIOS 72474 Winterlingen, Ambulante Pflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung Häufige Fragen und Antworten an unseren Pflegedienst Wer erhält Leistungen aus
MehrDein Passfoto. Vorname... Nachname... Straße... Postleitzahl...Ort... Land... Nationalität... Geburtsdatum... Geburtsort...
Vorname... Nachname... Dein Passfoto Straße... Postleitzahl...Ort... Land... Nationalität... Geburtsdatum... Geburtsort... Religion... O ausübend O nicht ausübend Reisepassnummer... gültig bis... Telefon...
MehrZur Veranschaulichung haben wir ein Beispiel für das Gedächtnisprotokoll gebildet.
Gedächtnisprotokoll Datum: Sehr geehrte Damen und Herren, die wichtigste Informationsquelle ist für uns neben den ärztlichen Behandlungsunterlagen Ihre persönliche Wahrnehmung des Behandlungsverlaufes.
MehrPflege ein großes Thema...
Pflege ein großes Thema... Pflegebedürftigkeit kann jeden treffen Im Alter möchte jeder gerne gesund und unabhängig sein. Doch die Realität sieht anders auch: Immer mehr Deutsche brauchen in späteren Jahren
MehrBewerbungsbogen für das internationale Freiwilligenprogramm Jesuit Volunteers
Bewerbungsbogen für das internationale Freiwilligenprogramm Jesuit Volunteers 1. Vorname, Name Passbild 2. Derzeitiger Wohnsitz (Adresse) 3. Heimat-Adresse Telefon: Telefon: Handy: Handy: E-Mail: E-Mail:
Mehrmicura Pflegedienste München/Dachau GmbH
micura Pflegedienste München/Dachau GmbH 2 PFLEGE UND BETREUUNG ZUHAUSE 3 Im Laufe eines Lebens verändern sich die Bedürfnisse. micura Pflegedienste München/ Dachau schließt die Lücke einer eingeschränkten
MehrAntragsformular für Familien
Antragsformular für Familien Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus. Schicken Sie diese nachfolgend mit einem Einladungsschreiben und einem Foto der Familie an: info@aupairmallorca.es Name der
MehrDiese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.
Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,
MehrFragebogen Pflege zu Hause
Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Ich benötige diesen ausgefüllten Fragebogen, um Ihnen ein
MehrRegistrierung von Abschlussprüfern aus Drittländern Formular A (DE)
ABSCHLUSSPRÜFERAUFSICHTSKOMMISSION AUDITOROVERSIGHTC OMMISSION Registrierung von Abschlussprüfern aus Drittländern Formular A (DE) Formular zur Registrierung von Prüfungsunternehmen aus einem Drittland
MehrAnmeldung zur Sommermachane 2015 Zeitraum: 31.07.2015 11.08.2015 Region: Österreich, Salzburger Land
Anmeldung zur Sommermachane 2015 Zeitraum: 31.07.2015 11.08.2015 Region: Österreich, Salzburger Land Angaben zum Kind Name des Kindes: Vorname: Geburtsdatum des Kindes: Handynummer des Kindes: Emailadresse
MehrName des Patienten: Geburtsdatum: Telefonnummer. (Privat): Mobilnummer:
I. Allgemeine Angaben Name Kontaktperson: Vorname Kontaktperson: Adresse: Straße und Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Telefonnummer (Privat): Telefonnummer (Büro): Mobilnummer: e-mail: Verwandtschaftsgrad
MehrFotos und Videos von Ihnen und von Ihren Kindern und Jugendlichen
Fotos und Videos von Ihnen und von Ihren Kindern und Jugendlichen Die Evangelische Jugend von Westfalen macht viele spannende und schöne Veranstaltungen. Viele Kinder und Jugendliche machen etwas zusammen.
Mehr1. Angaben zur Person
1. Angaben zur Person Vorname Nachname Geschlecht M/W Geburtsdatum TT/MM/JJJJ Straße, Hausnummer PLZ, Ort (Staat) Telefon Mobil E-Mail Adresse(n) Staatsangehörigkeit Familienstand und Kinder 2. Angaben
MehrBis zu 2400 zusätzlich für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und entsprechendem Hilfebedarf
Info-Schreiben des Pflegedienstes an Pflegebedürftige, Angehörige und Betreuer Bis zu 2400 zusätzlich für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und entsprechendem Hilfebedarf Hinweise
MehrKontinenz- und Beckenbodenzentrum der Uniklinik Köln Inkontinenzfragebogen Männer
Datum: Name, Vorname: Geb. Dat.: Adresse: Straße, Hausnr.: Adresse: PLZ Ort Telefonnummer für Rückfragen: E-Mail-Adresse: @.de Gewicht: kg Körpergröße: cm Operationen nein ja Operationsarten, Unterleib:
Mehr24 Stunden (rundum) Pflege und Betreuung im eigenen Haus
24 Stunden (rundum) Pflege und Betreuung im eigenen Haus Erhaltung der eigenen Autonomie und Umgebung vorgestellt durch: Annahilf24 Anna Lewandowski Heinrich-Pesch-Straße 59 41239 Mönchengladbach T: +49(0)2166
MehrMusterfragebogen. Angebote für Mitarbeitende mit familiären Aufgaben
Musterfragebogen Angebote für Mitarbeitende mit familiären Aufgaben Um die Vereinbarkeit zwischen familiären Pflichten und beruflichen Anforderungen zu erleichtern, werden verstärkt eine familienorientierte
MehrJosefine Fauland. Ist für die Feststellung des Pflegebedarfes eine Erhebung vor Ort durch uns erforderlich, wird diese getrennt in Rechnung gestellt.
Josefine Fauland Neugasse 38 A-8200 GLEISDORF +43 677 618 301 02, http://www.pflege24.team Ich, der/die Unterzeichner(in), bin auf der Suche nach einer Haushaltshilfe, Pflegehilfe, bzw. 24-Stunden-Betreuung
MehrAnmeldung zur Aufnahme im Altenpflegeheim Sonnenschein Ihre Daten: O Frau / O Herr Nachname ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum aktuelle Adresse:
Altenpflegeheim Sonnenschein Frau Bratanovic Ailinger Straße 52 88046 Friedirchshafen +49 (0)7541 / 398690 +49 (0)75 41 / 398691 Anmeldung zur Aufnahme im Altenpflegeheim Sonnenschein Ihre Daten: O Frau
MehrDas Festkomitee hat die Abi-Seite neu konzipiert, die nun auf einem (gemieteten) Share Point Server
Hallo Leute Das Festkomitee hat die Abi-Seite neu konzipiert, die nun auf einem (gemieteten) Share Point Server (= echtes - zeug ) liegt! Die neue Form hat insbesondere folgende Vorteile: Du bekommst einen
MehrAnmeldung zum Triathlon Camp 2013 auf Fuerteventura Seite 1
Anmeldung zum Triathlon Camp 2013 auf Fuerteventura Seite 1 Name: Adresse: Telefonnummer: E-Mail: Geburtsdatum: Bitte vollständig in Blockschrift ausfüllen! Pro Person eine Anmeldung ausfüllen! Ich buche
MehrHautkrebsscreening. 49 Prozent meinen, Hautkrebs sei kein Thema, das sie besorgt. Thema Hautkrebs. Ist Hautkrebs für Sie ein Thema, das Sie besorgt?
Hautkrebsscreening Datenbasis: 1.004 gesetzlich Krankenversicherte ab 1 Jahren Erhebungszeitraum:. bis 4. April 01 statistische Fehlertoleranz: +/- Prozentpunkte Auftraggeber: DDG Hautkrebs ist ein Thema,
MehrElternzeit Was ist das?
Elternzeit Was ist das? Wenn Eltern sich nach der Geburt ihres Kindes ausschließlich um ihr Kind kümmern möchten, können sie bei ihrem Arbeitgeber Elternzeit beantragen. Während der Elternzeit ruht das
MehrK u n d e n. F r a g e b o g e n. für die Gütesiegel- verleihung. - ambulante Dienste -
K u n d e n F r a g e b o g e n für die Gütesiegel- verleihung - ambulante Dienste - Der ambulante Dienst, durch den Sie betreut werden, hat bei mir die Verleihung eines Gütesiegels beantragt. Hierbei
MehrWiderrufsbelehrung der Free-Linked GmbH. Stand: Juni 2014
Widerrufsbelehrung der Stand: Juni 2014 www.free-linked.de www.buddy-watcher.de Inhaltsverzeichnis Widerrufsbelehrung Verträge für die Lieferung von Waren... 3 Muster-Widerrufsformular... 5 2 Widerrufsbelehrung
MehrSehr geehrter Herr Pfarrer, sehr geehrte pastorale Mitarbeiterin, sehr geehrter pastoraler Mitarbeiter!
Sehr geehrter Herr Pfarrer, sehr geehrte pastorale Mitarbeiterin, sehr geehrter pastoraler Mitarbeiter! Wir möchten Sie an Ihr jährliches Mitarbeitergespräch erinnern. Es dient dazu, das Betriebs- und
MehrStatuten in leichter Sprache
Statuten in leichter Sprache Zweck vom Verein Artikel 1: Zivil-Gesetz-Buch Es gibt einen Verein der selbstbestimmung.ch heisst. Der Verein ist so aufgebaut, wie es im Zivil-Gesetz-Buch steht. Im Zivil-Gesetz-Buch
Mehr24 Stunden (rundum) Pflege und Betreuung im eigenen Haus. Erhaltung der eigenen Autonomie und Umgebung
24 Stunden (rundum) Pflege und Betreuung im eigenen Haus Erhaltung der eigenen Autonomie und Umgebung vorgestellt durch: AnnaHilf24 Anna Lewandowski Heinrich-Pesch-Straße 59 41239 Mönchengladbach T: +49(0)2166
MehrName, Vorname. Geburtsdatum/Alter. Adresse. Telefon. Sind Sie alleinstehend? ja nein. Besteht Familienanbindung? ja nein
Bewerbungsbogen für Anbieter/innen Mit dem Ausfüllen vorliegenden Bewerbungsbogen gehen Sie keine Verpflichtungen ein. Für Sie als Anbieter/in entstehen keine Kosten. Ihre Daten werden vertraulich behandelt.
MehrAntrag auf Bewilligung einer Schülerbeförderung (gemäß 36 der Verordnung über die sonderpädagogische Förderung Sonderpädagogikverordnung SopädVO)
Bezirksamt Mitte von Berlin Abteilung Jugend, Schule, Sport und Facility Management Schul- und Sportamt Bearbeiterin SchuSpo 1 101/ 1 112 Frau Huber/ Frau Kühn Telefon: (030) 9018 26031/ 26018 Fax: (030)
Mehrmeinungsraum.at Oktober 2013 Radio Wien Armut
meinungsraum.at Oktober 2013 Radio Wien Armut Seite 1 Inhalt 1. Studienbeschreibung 2. Ergebnisse 3. Summary 4. Stichprobenbeschreibung 5. Rückfragen/Kontakt Seite 2 Studienbeschreibung Seite 3 1. Studienbeschreibung
MehrL 04 12/15 A N T R A G A U F I N V A L I D I T Ä T S V E R S O R G U N G F Ü R Z A H N Ä R Z T E
WOHLFAHRTSFONDS L 04 12/15 A N T R A G A U F I N V A L I D I T Ä T S V E R S O R G U N G F Ü R Z A H N Ä R Z T E An die Ärztekammer für Niederösterreich Wohlfahrtsfonds Wipplingerstraße 2 1010 Wien Übermittlung
MehrReintegration für Rückkehrer in den Nordirak AZ.:RF-12-0623
Reintegration für Rückkehrer in den Nordirak AZ.:RF-12-0623 ANTRAGSFORMULAR FÜR UNTERSTÜTZUNG BEI DER REINTEGRATION Datum: Name der Rückkehrberatungsstelle oder IOM Mission: Geplantes Datum des Abflugs
MehrSelbstauskunft. Tiroler Bauernstandl GmbH Karin Schützler Eurotec-Ring 15 47445 Moers Deutschland. Foto. Name:
Selbstauskunft Sehr geehrte Tiroler Bauernstandl-Interessentin, sehr geehrter Tiroler Bauernstandl-Interessent, wenn Sie Tiroler Bauernstandl-Franchiseunternehmer werden wollen, dann senden Sie diesen
MehrFragebogen Pflege zu Hause
Agentur ihrepflege.eu Tatjana Baydina Dresdener-Str. 13 D- 01945 Ruhland Telefon +49 (0)35752 / 16904 Fax: +49 (0)35752 / 16905 email: info@ihrepflege.eu kostenlose Hotline 0800 44 73 73 5 Das Ausfüllen
Mehrmicura Pflegedienste Köln
micura Pflegedienste Köln 2 PFLEGE UND BETREUUNG ZUHAUSE 3 Im Laufe eines Lebens verändern sich die Bedürfnisse. micura Pflegedienste schließt die Lücke einer eingeschränkten Lebensführung. Viele Alltäglichkeiten
MehrA. Persönliche Daten der Ehegatten
A. Persönliche Daten der Ehegatten I. Meine Daten 1. Nachname 2. sämtliche Vornamen 3. Straße (tatsächlicher Wohnsitz) 4. Postleitzahl 5. Ort 6. Staatsangehörigkeit II. Daten des Ehegatten 1. Nachname
MehrAnforderungsprofil für die Betreuung
Seite 1 1. Allgemeine Angaben zur betreuten Person/en Vorname: Straße, Nr. : Telefon: Nachname: PLZ/ Ort: Handy: 2. Allgemeine Angaben zur Kontaktperson Vorname: Straße, Nr. : Telefon: E-Mail: Nachname:
MehrFragebogen. Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,
Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Je genauer Sie Ihre Angaben machen, desto genauer können wir
MehrERHEBUNGSBLATT. Terminerinnerung per: O E-Mail oder O SMS oder O Brief (wenn kein E-Mail oder Handy vorhanden)
ERHEBUNGSBLATT Zuname:... Vorname:... Titel:... Beruf:... Straße:... PLZ:... Wohnort:... Nationalität:... Geb. am:... Telefon: Privat / Mobil:... Büro:... E-Mail:... Facebook:... Terminerinnerung per:
MehrGefährlich hohe Blutzuckerwerte
Gefährlich hohe Blutzuckerwerte In besonderen Situationen kann der Blutzuckerspiegel gefährlich ansteigen Wenn in Ausnahmefällen der Blutzuckerspiegel sehr hoch ansteigt, dann kann das für Sie gefährlich
MehrBewerberbogen für Franchisenehmer. Alltagshilfe mit Herz Kai Kupfer Akazienstraße 1 26122 Oldenburg
Bewerberbogen für Franchisenehmer Bitte senden Sie den Fragebogen an: Alltagshilfe mit Herz Kai Kupfer Akazienstraße 1 26122 Oldenburg Vorname: Nachname: Nur mit aktuellem Lichtbild zu bearbeiten Anlage:
MehrBewerbungsbogen. mehrere Psychologinnen und Psychologen. an den Dienstorten Köln und Berlin
1 / 14 Bewerbungsbogen mehrere Psychologinnen und Psychologen an den Dienstorten Köln und Berlin Kennziffer: BfV-2016-30 Behörde: Bundesamt für Verfassungsschutz Ausschreibungsende: 01.08.2016 Onlinebewerbung:
MehrFragebogen Seite 1 von 7
Fragebogen Seite 1 von 7 Wir sind ein Netzwerk von und für Frauen und Mädchen mit Behinderung. Mit diesem Fragenbogen möchten wir gerne wissen, ob Ihre Klinik für diesen Personenkreis geeignet ist. Wir
MehrHelfen Sie mit, damit wir uns bestens auf Ihr Kind einstellen können. Dankeschön G Ä S T E B O G E N. Name: Geb: Anschrift: Privat Tel:
Helfen Sie mit, damit wir uns bestens auf Ihr Kind einstellen können. Dankeschön G Ä S T E B O G E N Betreuung von: Name: von: bis: von: bis: Foto Ankunft: am: Uhrzeit: Kontakt-EmailAdresse: Name: Geb:
MehrWinWerk. Prozess 6a Rabatt gemäss Vorjahresverbrauch. KMU Ratgeber AG. Inhaltsverzeichnis. Im Ifang 16 8307 Effretikon
WinWerk Prozess 6a Rabatt gemäss Vorjahresverbrauch 8307 Effretikon Telefon: 052-740 11 11 Telefax: 052-740 11 71 E-Mail info@kmuratgeber.ch Internet: www.winwerk.ch Inhaltsverzeichnis 1 Ablauf der Rabattverarbeitung...
MehrSehr geehrte Damen und Herren
Sehr geehrte Damen und Herren Im Infobrief 3 von Netzwerk Elternschaft von Menschen mit geistiger Behinderung, haben wir Sie aufgefordert, Ihre Kenntnisse über Eltern mit einer geistigen Behinderung und
MehrDie Bundes-Zentrale für politische Bildung stellt sich vor
Die Bundes-Zentrale für politische Bildung stellt sich vor Die Bundes-Zentrale für politische Bildung stellt sich vor Deutschland ist ein demokratisches Land. Das heißt: Die Menschen in Deutschland können
MehrFragebogen Alleinerziehende
Fragebogen Alleinerziehende A. Fragen zur Lebenssituation/Betreuungssituation 1. Welche Betreuungsmöglichkeiten für Ihre Kinder nehmen sie derzeit häufig in Anspruch? (Mehrere Antworten möglich) o keine,
MehrPflege zum Wohlfühlen
Pflege zum Wohlfühlen Das SRH Pflegehotel SRH Pflege Heidelberg Ihr Weg ist unser Ziel Durch eine schwere Erkrankung oder einen Unfall verändert sich Ihre gesamte Lebenssituation. Plötzlich sind Sie im
MehrAntrag zur Akkreditierung als Kurs- / Prüfungsanbieter für die Qualifikation zum zertifizierten Passivhaus-Planer / -Berater" über eine Prüfung
Passivhaus Institut Dr. Wolfgang Feist Rheinstraße 44/46 D-64283 Darmstadt Tel. (06151) 82699-0 Fax. (06151) 82699-11 e-mail: mail@passiv.de Antrag zur Akkreditierung als Kurs- / Prüfungsanbieter für die
MehrFragebogen zum Familiären Hintergrund
Fragebogen zum Familiären Hintergrund Dieser Fragebogen erhebt verschiedene Informationen über Ihre Familie. Bitte lesen und beantworten Sie jede Frage. Manche Fragen erscheinen Ihnen vielleicht sehr persönlich,
MehrBefragungsformular im Familienverfahren gemäß 35 (3) des Asylgesetzes 2005, BGBl. I Nr. 100/2005 idf BGBl. I Nr. 87/2012 (FNG)
Anlage A Raum für behördliche Vermerke - Bitte nicht ausfüllen! Befragungsformular im Familienverfahren gemäß 35 (3) des Asylgesetzes 2005, BGBl. I Nr. 100/2005 idf BGBl. I Nr. 87/2012 (FNG) Bitte beachten
Mehr