Fragebogen zum Familiären Hintergrund

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1 Fragebogen zum Familiären Hintergrund Dieser Fragebogen erhebt verschiedene Informationen über Ihre Familie. Bitte lesen und beantworten Sie jede Frage. Manche Fragen erscheinen Ihnen vielleicht sehr persönlich, aber diese Informationen helfen uns, die beste Unterstützung für Ihre Familie zu planen. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht und werden nicht an Dritte weitergegeben. Name.. Adresse Telefon... Datum des heutigen Tages... /... /... (Tag) (Monat) (hr) Angaben zur Familie 1. Name Ihres Kindes Geschlecht männlich weiblich 3. Alter Ihres Kindes in hren (zum heutigen Zeitpunkt) Geburtsdatum Ihres Kindes... /... /... / (Tag) (Monat) (hr) 5. Beeinträchtigung Ihres Kindes (bitte Zutreffendes ankreuzen) Kognitive Beeinträchtigung/Lernschwierigkeiten Erworbene Hirnschädigung Spezifische Lernstörung (einschließlich ADHS) Intellektuelle Beeinträchtigung Autismus P.D.D. (einschließlich Asperger Syndrom) Entwicklungsverzögerung (0-5 hre) Geistige Behinderung (einschließliche Downsyndrom) Neurologische Beeinträchtigung Multiple Sklerose Andere neurologische Erkrankung (bitte spezifizieren)... Körperliche Beeinträchtigung Zerebralparese Amyotrophe Lateralsklerose Muskeldystrophie Para-/Tetra-/Hemiplegie Spina Bifida Andere körperliche Erkrankung (bitte spezifizieren)...

2 Psychiatrische Erkrankung Sensorische Beeinträchtigung Blindheit/Sehbeeinträchtigung Taubheit/Hörschädigung Andere (bitte spezifizieren) Hat Ihr Kind andere gesundheitliche Probleme? Falls ja, führen Sie bitte aus, welche: Erhält Ihr Kind zur Zeit Unterstützung von staatlichen oder anderen Versorgungseinrichtungen Falls ja, machen Sie bitte genauere Angaben: Besucht Ihr Kind eine der folgenden Schulen oder Betreuungseinrichtungen? Falls ja, geben Sie bitte den Namen der Einrichtung an und die Anzahl der pro Woche dort verbrachten Tage oder Stunden. Grundschule Vorschule Kindergarten Kinderbetreuung/Hort Spielgruppe Pflegeheim

3 Kinderkrippe Andere Einrichtungen 9. Ihr 10. Ihre Beziehung zu Ihrem Kind Mutter (leiblich oder Adoptiv-) Vater (leiblich oder Adoptiv-) Stiefmutter Stiefvater Pflegemutter Pflegevater Sonstige (Bitte beschreiben Sie) Familienstand verheiratet, zusammenlebend unverheiratet, zusammenlebend verheiratet, getrennt lebend geschieden unverheiratet, getrennt lebend verwitwet niemals verheiratet gewesen oder zusammen gelebt 12. Nimmt außer Ihnen noch ein anderer Erwachsener (z.b. Ihr Partner) aus Ihrem Haushalt an diesem Programm teil? Falls ja, machen Sie bitte genauere Angaben:... Beziehung zu Ihnen Partner Andere Beziehung (bitte beschreiben)...

4 13. Wer wohnt momentan mit Ihrem Kind unter einem Dach? (z.b. Eltern, Geschwister, Großeltern) NAME ALTER GESCHLECHT BEZIEHUNG ZU IHREM KIND GESUNDHEITL. PROBLEM/ BEHINDERUNG 14. Was beschreibt Ihre momentane Familiensituation am besten? Primärfamilie (beide leiblichen oder Adoptiveltern sind vorhanden) Stieffamilie (beide Elternteile sind vorhanden, von denen einer nicht mit dem Kind verwandt ist) Allein erziehend Sonstige (Bitte beschreiben Sie)... Ausbildung und Beruf 15. Höchster erreichter Schulabschluss kein Abschluss Realschulabschluss Sonderschulabschluss Haupt- / Volksschulabschluss (Fach-)Abitur Hochschulabschluss 16. Höchster erreichter Schulabschluss Ihres Partners (falls vorhanden) kein Abschluss Realschulabschluss Sonderschulabschluss Haupt- / Volksschulabschluss 17. Sind Sie derzeit berufstätig? (Fach-)Abitur Hochschulabschluss Falls ja: wie viele Stunden pro Woche?...Stunden Bitte nennen Sie Berufsbezeichnung und/oder Titel und geben Sie eine kurze Beschreibung Ihres Tätigkeitsfeldes

5 Ist Ihr Partner derzeit berufstätig? Falls ja: wie viele Stunden pro Woche?...Stunden Bitte nennen Sie Berufsbezeichnung und/oder Titel und geben Sie eine kurze Beschreibung des Tätigkeitsfeldes Erhält Ihre Familie eine staatliche Unterstützung oder Rente? Falls ja, bitte machen Sie genauere Angaben: Wurden Sie oder Ihr Partner während der vergangenen 6 Monate von einem der folgenden Fachleute aus dem Gesundheitswesen betreut? Sie selbst Ihr Partner Hausarzt/Allgemeinmediziner Psychotherapeut Psychiater Berater Sozialarbeiter Andere Falls ja, machen Sie bitte nähere Angaben: Gibt es in Ihrer Familie psychische Erkrankungen (z.b. Ängste, Depression, ADHS, Schizophrenie)? Falls ja, machen Sie bitte genauere Angaben: Gibt es andere Dinge, die bisher nicht erwähnt wurden, von denen Sie glauben, dass wir sie wissen sollten? Falls ja, machen Sie bitte genauere Angaben:...

6 Zuweiser/überweisende Einrichtung Name. Einrichtung... Adresse......Postleitzahl... Telefonnummer... Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit und die Teilnahme am Stepping Stones Triple P-Gruppenprogramm. Manchmal kommt es vor, dass wir den Kontakt zu Familien verlieren, die am Triple P- Programm teilgenommen haben. Bitte helfen Sie uns, mit Ihnen in Kontakt zu bleiben, indem Sie uns den Namen und die Telefonnummer zweier Verwandter oder Freunde mitteilen, mit denen wir uns ggf. in Verbindung setzen könnten, um Ihre neue Adresse und Telefonnummer zu erfragen. NAME TELEFONNUMMER

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