Fragebogen. Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,

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1 Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Je genauer Sie Ihre Angaben machen, desto genauer können wir Ihre Behandlung planen. Bitte beachten Sie, dass Falschangaben im Falle einer Operation zu gesundheitlichen Schäden führen könnten. Vorname Nachname Straße & Hausnummer Postleitzahl, Ort Land Telefonnummer Mobilnummer adresse Skypename Geburtsdatum Familienstand Beruf Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Internetsuche Forum Empfehlung von 1/10 - Hattingen Hair 2015

2 Waren Sie in den letzten 12 Monaten in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, aus welchem Grund? Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie in welcher Höhe ein? Haben oder hatten Sie jemals Infektionskrankheiten? Wenn ja, welche sind oder waren das? Sind Sie infektionsgefährdet infolge von Rheuma, Herz- oder Niereninfektionen? Haben oder hatten Sie jemals Herzbeschwerden oder einen Herzinfarkt? Wenn ja, wie lange liegt das zurück? 2/10 - Hattingen Hair 2015

3 Haben oder hatten Sie jemals Kreislaufbeschwerden? Haben oder hatten Sie jemals hohen oder niedrigen Blutdruck? Haben oder hatten Sie jemals Asthma oder andere Lungenbeschwerden? Wenn ja, welche sind oder waren das? Haben oder hatten Sie jemals erhöhte Blutungsneigung? Haben oder hatten Sie jemals Blutkrankheiten? Wenn ja, welche sind oder waren das? 3/10 - Hattingen Hair 2015

4 Haben oder hatten Sie jemals ein Blutspendeverbot? Wenn ja, was ist oder war der Grund dafür? Haben oder hatten Sie jemals hormonelle Störungen? Welche sind oder waren das? Leiden Sie an Diabetes? Haben oder hatten Sie jemals Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre? Besteht bei Ihnen die Möglichkeit einer Schwangerschaft? Ungewiss 4/10 - Hattingen Hair 2015

5 Haben oder hatten Sie jemals Allergien oder ungewöhnliche Reaktionen auf? Welche sind oder waren das genau? Speisen oder Getränke Schmuck oder Kosmetik Staub oder Pollen Medikamente Spritzen Weitere Substanzen Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel rauchen Sie am Tag? Gelegentlich Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, wie viel Alkohol trinken Sie am Tag? Gelegentlich Nehmen Sie verbotene Substanzen zu sich? Wenn ja, welche Substanzen sind das und wie oft nehmen Sie sie zu sich? 5/10 - Hattingen Hair 2015

6 Welche medizinischen Fakten möchten Sie uns noch mitteilen? Nennen Sie alles, was Sie im vorliegenden Zusammenhang für bedeutsam halten? In welchem Alter hat Ihr Haarverlust begonnen? Ich leide nicht unter Haarausfall hre hre hre hre 40-xx hre Ich weiß es nicht Wie schnell verlieren Sie Ihre Haare zurzeit? Kein Verlust Langsam Mäßig Schnell Sehr schnell Ich weiß es nicht 6/10 - Hattingen Hair 2015

7 Wenden Sie Medikamente mit dem Wirkstoff Finasterid (z.b. Propecia) an?, nie angewendet, nicht mehr seit, Anwendung seit Grund Dosierung Wenden Sie Medikamente mit dem Wirkstoff Dutasterid an?, nie angewendet, nicht mehr seit, Anwendung seit Grund Dosierung Wenden Sie Medikamente mit dem Wirkstoff Minoxidil (z.b. Regaine) an?, nie angewendet, nicht mehr seit, Anwendung seit Grund Dosierung Bereits erfolgte Eingriffe. hr Anzahl FUs Arzt oder Klinik 1. Eingriff 2. Eingriff 3. Eingriff 4. Eingriff 7/10 - Hattingen Hair 2015

8 Wie sieht der Haarverlust in Ihrer Familie aus? Bitte schauen Sie sich die abgebildete Skala genau an und kennzeichnen Sie anschließend bestmöglich den zutreffenden Status für Ihre Familienmitglieder. Es ist von großer Bedeutung, dass Sie sich mit der Recherche des Haarausfalls innerhalb Ihrer Familie ernsthaft auseinandersetzen. Ihre Recherche erlaubt uns Rückschlüsse auf den Verlauf, den Ihr Haarausfall nehmen kann. Nutzen Sie, wenn nötig, Familienfotos. 1 3V a 4a Gr Gr. 2 3a 5a Gr. 3 Großvater Großmutter Onkel / Tante Onkel / Tante Bruder Bruder Vater Mutter Sie Großvater Großmutter Onkel / Tante Onkel / Tante Schwester Schwester 8/10 - Hattingen Hair 2015

9 Hatten Sie weitere Behandlungen? Mikropigmentation (SMP) Nutzen Sie haarverdichtende Produkte? Haarverdichterspray Toppik Beschreiben Sie bitte kurz, was Sie sich von einer Haartransplantation erhoffen. Wenn Sie dieses Fragebogen digital ausfüllen, wird eine Unterschrift nicht benötigt. Senden Sie den Fragebogen bitte zurück an die adresse Wenn Sie einen persönlichen Beratungstermin haben, bringen Sie den Fragebogen bitte ausgedruckt zu Ihrem Beratungstermin mit. Datum, Unterschrift 9/10 - Hattingen Hair 2015

10 Ab hier vom Arzt auszufüllen Beratungsnotizen 10/10 - Hattingen Hair 2015

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