Name des Kindes Vorname des Kindes. Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: w. Adresse. Krankenkasse des Kindes Hauptversicherter

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1 Liebe Eltern, Kinderarztpraxis Dr. med. N. Kohr wir begrüßen Sie und Ihr Kind ganz herzlich in unserer Kinderärztlichen und Kinderneurologischen Praxis. Damit wir Ihr Kind und Sie bei der ersten Untersuchung besser kennenlernen, würden wir uns freuen, wenn sie uns folgende Fragen zur Vorbereitung beantworten würden. Die Angaben sind freiwillig und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Name des Kindes Vorname des Kindes Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: w m Adresse Krankenkasse des Kindes Hauptversicherter Name der Mutter: Geburtsdatum Telefon/ Handy Beruf der Mutter: Name des Vaters: Geburtsdatum Telefon/Handy Beruf des Vaters: Sorgeberechtigt: beide Eltern Mutter Vater andere Besondere Familiensituation:( alleinerziehend, Trennung, Umzug,schwere Erkrankung oder Tod Familienmitglieds) Geschwister: Vorstellungsgrund: 1

2 Haben sie Fragen, die Sie uns gerne stellen möchten? Kinderarztpraxis Dr. med. N. Kohr Welche Sprache sprechen Sie innerhalb der Familie? Deutsch andere Sprachen Gibt es chronische oder schwere Erkrankungen in der Familie? Wenn ja, wer ist betroffen (Oma, Onkel, usw. väterlicher- oder mütterlicherseits): Asthma: Heuschnupfen/Allergien: Neurodermitis: Hüfterkrankungen: Augenerkrankungen: Diabetes/Schilddrüse: Herz/Bluthochdruck: Nierenerkrankungen: Infektionskrankheiten: (z.b. Hepatitis) Krampfanfälle: Weitere Erkrankungen: Schwangerschaft und Geburt Gab es Komplikationen während der Schwangerschaft? ja Wenn ja welche? Schwangerschaftswoche SSW errechneter Termin:.. Geburtsweg: Spontan Kaiserschnitt Saugglocke Apgarwerte: / / Geburtsgewicht: g Körperlänge: cm Kopfumfang: cm 2

3 Gab es Komplikationen/ Besonderheiten während der Geburt? ja Wenn ja welche? Wurde Ihr Kind wegen Neugeborenengelbsucht behandelt? ja Wurde Ihr Kind nach der Geburt in der Kinderklinik behandelt? ja Wenn ja, warum? In welcher Klinik wurde Ihr Kind behandelt? Wurde Ihr Kind gestillt? ja Durchgemachte Erkrankungen Ihres Kindes: Wann? Was? Wann? Was? Leidet Ihr Kind unter chronischen Erkrankungen? ja Sind bei Ihrem Kind Allergien bekannt? ja Welche? Wurde Ihr Kind schon einmal operiert? ja Was wurde operiert? In welcher Klinik? Krankenhausaufenthalte: ja Wann? In welcher Klinik? Nimmt ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? ( auch Salben, Cremes etc?) Name des Medikamentes Dosierung 3

4 Hat ihr Kind Therapien? Ja Physiotherapie seit wann? Ergotherapie seit wann? Logopädie seit wann? Körperliche Entwicklung Entwickelt sich Ihr Kind nach Ihrem Eindruck so wie gleichaltrige Kinder? ja Machen Sie sich Sorgen um die Entwicklung Ihres Kindes? ja Greifen nach Gegenständen Monate Drehen vom Rücken auf den Bauch Monate freies Sitzen Monate freies Laufen Monate Krabbeln Monate Fahrradfahren Jahre Sprachliche Entwicklung Erste Worte Monate Zwei-Wort-Sätze Monate Mehrwortsätze Monate Wortschatz kleiner 20 Worte Worte Worte über 200Worte Sauberkeit Trägt Ihr Kind noch Windeln? ja tagsüber nachts tagsüber sauber mit Jahren nachts sauber mit Jahren Nässt Ihr Kind wieder ein, nachdem es trocken war? ja Neigt Ihr Kind zur Verstopfung? ja Ernährung Gibt es zurzeit Probleme mit der Ernährung? ja Welche? 4

5 Verträgt ihr Kind alle Nahrungsmittel? ja Nein Welche nicht? Wie hat sich das geäußert? Was ist Ihnen wichtig was sollten wir noch wissen? Dürfen wir Sie in Zukunft an die Vorsorgetermine und Impfungen erinnern? ja wenn ja, per Mail per Telefon Bitte bringen Sie zu der ersten Vorstellung Ihren Mutterpass und das gelbe Untersuchungsheft Ihres Kindes mit. Vielen herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit. Wir freuen uns, Sie und Ihr Kind in seiner Entwicklung als Praxisteam begleiten zu dürfen zu dürfen. Dr. med. N. Kohr Ausfülldatum:.. Vater Mutter andere Unterschrift Unterschrift: 5

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