Anamnesebogen für die Kinder- und Mädchensprechstunde

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1 Anamnesebogen für die Kinder- und Mädchensprechstunde Klinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Uniklinik RWTH Aachen Klinikdirektor: Univ.-Prof. Dr. med. Joseph Neulen Tel.: Fax: Datum: Persönliche Daten Patientin Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Nationalität Adresse (Straße / Wohnort) Telefon Krankenkasse / / Frauenärztin/-arzt Adresse Kinderärztin/-arzt Adresse Hausärztin/-arzt Adresse Eltern Mutter Name, Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Nationalität Beruf Krankenkasse Vater Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Nationalität Beruf Krankenkasse 1

2 Vorerkrankungen der Patientin Art der Erkrankung Kinderkrankheiten O ja, seit... Entwicklungsstörungen geistig O ja, seit... körperlich O ja, seit... Stoffwechselerkrankung O ja, seit... Krebs O ja, seit... Herzerkrankung O ja, seit... Gefäßerkrankung O ja, seit... Bluthochdruck O ja, seit... Thrombosen O ja, seit... Nierenerkrankung O ja, seit... Lungenerkrankungen O ja, seit... Magen und Darmerkrankungen O ja, seit... Lebererkrankungen O ja, seit... Erbkrankheiten O ja, seit... Epilepsie O ja, seit... Seelische Erkrankungen O ja, seit... Zuckerkrankheiten O ja, seit... Schilddrüsenerkrankungen O ja, seit... Unterleibsentzündungen O ja, seit... Endometriose O ja, seit... Andere Erkrankungen O ja, seit... Medikamente O ja, Art und Menge 1)... 2)... 3)... Allergien O ja, auf... Impfungen Mumps/Masern/Röteln Diphterie/Tetanus/Kinderlähmung (Polio) Keuchhusten (Pertussis) Windpocken (Varizellen) Gehirnhautentzündung (Meningitis) Gelbsucht (Hepatitis) Gebärmutterhalskrebs (HPV) O ja O ja O ja O ja O ja O ja O ja Nikotin O ja, Art und Menge... Alkohol O ja, Art und Menge... Drogen O ja, Art und Menge... 2

3 Operationen der Patientin Art der Operation Krankenhaus Monat/Jahr Geburtsanamnese der Patientin Geburt Geburtsmodus O spontan O Kaiserschnitt Geburtsgewicht. g Länge. cm Geburtskomplikationen O ja... Schwangerschaft der Mutter Schwangerschaftswoche bei Geburt (Frühgeburt?)... Medikamente in der Schwangerschaft... Schwangerschaftskomplikationen O ja... Körperliche Entwicklung Körper (Hüftumfang:..., Taillenumfang:...) Wachstumsstörungen O ja... Essstörung O ja... Neigung zu Übergewicht O ja Ab welchem Lebensjahr... Brust Brustentwicklung O ja Ab welchem Lebensjahr... Seitengleich: Ausfluss aus der Brust: O ja Brusterkrankungen O ja, seit... Scham (Pubes) Schambehaarung O ja Ab welchem Lebensjahr... Auffälligkeiten am Genitale O ja... Ausfluss aus der Scheide O ja Auftreten im Zyklus... 3

4 Monatsblutung Datum des ersten Tages der letzten Monatsblutung: /.../.../.../ Erhielten Sie Hormonmedikamente vor der letzten Blutung? O ja In welchem Alter trat die erste Periodenblutung auf?... Lebensjahr In welchen zeitlichen Abständen kommt die Blutung (letztes Jahr)? Tage oder... Wochen Wie lange dauert die Blutung normalerweise?... Tage Wie stark ist die Blutung? Treten Zwischenblutungen auf? Schmerzen vor oder während der Blutung? Behaarung Verstärkte Körper- oder Gesichtsbehaarung O schwach O normal O stark O Erste Hälfte des Zyklus O Mitte des Zyklus O Zweite Hälfte des Zyklus O gering oder keine O mäßig O stark, Schmerzmedikamente erforderlich O ja, seit... Körperbereich Oberlippe O gering O mäßig O stark Kinn O gering O mäßig O stark Wangen O gering O mäßig O stark Hals O gering O mäßig O stark Oberarme O gering O mäßig O stark Unterarme O gering O mäßig O stark Hände O gering O mäßig O stark Schulter O gering O mäßig O stark Rücken O gering O mäßig O stark Brust allgemeine O gering O mäßig O stark um Brustwarze O gering O mäßig O stark Haarstraße zum Nabel O gering O mäßig O stark Gesäß O gering O mäßig O stark Oberschenkel O gering O mäßig O stark Unterschenkel O gering O mäßig O stark Therapie bisher: O mechanische Entfernung der Haare (Epilation, Rasieren, Zupfen etc.) O Bleichen der Haare O Laserbehandlung O... 4

5 Haarausfall Haare pro Tag gezählt O ja, seit... O ja,... Haare/ Tag ausgefallen Fettige Haut O ja, seit... Akne Bereits in Behandlung O ja, seit... Wo? O ja, Medikamente: Sexualanamnese Geschlechtsverkehr O ja Ab welchem Lebensjahr... Verhütung Einnahme der Pille von... bis... Name der Pille:... von... bis... Name der Pille:... Spirale von... bis... Besonderheiten:... natürliche Methoden von... bis... Besonderheiten:... Kondom, chem.mittel von... bis... Besonderheiten:... Sonstige Methoden von... bis... Methode:... Schwangerschaften O ja, wann... Soziale Anamnese Schule... Klasse... Kindergarten... Sport... Hobbys... 5

6 Familienanamnese der Patientin Mutter Alter der ersten Monatsblutung:... Jahre Erkrankungen Herzerkrankung O ja... Gefäßerkrankung O ja... Bluthochdruck O ja... Thrombosen O ja... Zuckerkrankheit (Diabetes) O ja... Schilddrüsenerkrankungen O ja... Übergewicht O ja... Erbkrankheiten O ja... Weitere Erkrankungen O ja... Medikamente O ja, welche... Vater Erkrankungen Herzerkrankung O ja... Gefäßerkrankung O ja... Bluthochdruck O ja... Thrombosen O ja... Zuckerkrankheit (Diabetes) O ja... Schilddrüsenerkrankungen O ja... Übergewicht O ja... Erbkrankheiten O ja... Weitere Erkrankungen O ja... Medikamente O ja, welche... 6

7 Geschwister Erstes Geschwisterkind Alter... Jahre Geschlecht O männlich O weiblich Erkrankungen... Medikamente... Pubertätsentwicklung O normal O Auffälligkeiten... Alter der ersten Blutung... Jahre Zweites Geschwisterkind Alter... Jahre Geschlecht O männlich O weiblich Erkrankungen... Medikamente... Pubertätsentwicklung O normal O Auffälligkeiten... Alter der ersten Blutung... Jahre Drittes Geschwisterkind Alter... Jahre Geschlecht O männlich O weiblich Erkrankungen... Medikamente... Pubertätsentwicklung O normal O Auffälligkeiten... Alter der ersten Blutung... Jahre 7

8 Besonderheiten Unterschrift der Patientin/ des Patienten Datum 8