wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung

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1 Anmeldebogen Osteopathie-Praxis Blatt Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Ihres Anliegens möglich. In der Arztkonsultation werden Ihre Angaben gezielt ergänzt. Wir können mit Ihnen dann beraten, wie die weiteren Untersuchungen und Behandlungen in unserer Praxis gestaltet werden können. Alle Angaben werden als Bestandteil Ihrer Krankenakte gemäß den Bestimmungen der ärztlichen Schweigepflicht vertraulich behandelt. 1. Allgemeine Daten Bitte Zutreffendes ankreuzen Name: Vorname: Straße: Nr.: PLZ: _Ort: Geb. Datum: Telefon: Beruf: Ausübende Tätigkeit: o selbstständig o Beamter o Angestellt o Arbeitslos o Rentner o ABM o Schüler o Student o Azubi o Wehrdienst / Zivildienst Familienstand: o Kind/er o ledig o verheiratet o geschieden o verwitwet o Lebensgemeinschaft Versicherung: o Privat o Beihilfeberechtigte/r o Gesetzlich o Selbstzahler Haben Sie vor der Behandlung Informationen bei Ihrer Krankenkasse zur Kostenübnahme eingeholt? o ja o nein Möchten Sie über Neuigkeiten per informiert werden? o ja o nein

2 2. Eigenanamnese Bitte Zutreffendes ankreuzen Größe: cm Gewicht: kg Hausarzt: Überweiser: Sind Sie zur Zeit: o arbeitsfähig o arbeitsunfähig seit o Sonstiges Konsultationsgrund (inkl. bisher erfolgter Abklärung / Behandlung) : Schmerzen: Bitte zeichnen Sie hier Ihre Schmerzen und Beschwerden ein X = Schmerzpunkt = Ziehen / Ausstrahlen nach o = Taubheit / Gefühlsstörung / Missempfindungen K = Kraftminderung / Lähmung Stärke der Schmerzen o Kopfschmerzen o Schwindel o Übelkeit / Erbrechen o Augen- / Gesichtsschmerzen o Sehstörungen o Ohrgeräusche / Tinnitus o Zahn- / Kieferprobleme o Nackenschmerzen o Brustschmerzen o Atemprobleme o Bauchschmerzen o Verdauungsprobleme o Durchfall / Verstopfung o Nieren- /Blasenprobleme o Sexualorgane Seit wann bestehen Ihre wesentlichsten Beschwerden und wie treten sie auf? o seit einigen Tagen o seit Wochen o seit Monaten o seit Jahren seit (bitte genaues Datum eintragen): o nicht genau zu klären o akut o chronisch o gelegentlich o zunehmend o gleich bleibend o nachlassend Wodurch verstärken sich Ihre Beschwerden / sind sie beeinflussbar? Ist aus Ihrer Sicht eine Ursache für Ihre Hauptbeschwerden bekannt oder zu vermuten? o Krankheit o eigene Vermutung

3 Vorerkrankungen: Bitte beantworten Sie folgende Fragen soweit wie möglich Herz- / Kreislauferkrankung? Blutungs- / Durchblutungsstörung? Lungenerkrankung? Magen- / Darmerkrankung? Nieren- / Blasenerkrankung? Geschlechtserkrankungen / Infektionen? Schilddrüsenerkrankung? Hypertonie / Diabetes / Gicht / Fettstoffwechselstörung? Nervenerkrankung? Gynäkologische / Urologische Erkrankung? Schwangerschaft / Geburten / Kinderwunsch? Orthopädische Erkrankung / Bewegungsapparat / Rheumatische Erkrankungen? Allergien? Welche Operationen wurden bei Ihnen durchgeführt? ( inkl. Zähne ) Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? ( inkl. Verhütungsmittel ) Vorherige Untersuchungen? ( z.b. MRT, Rö, Vorsorgeuntersuchungen ) Erkrankungen in der Familie / Erbkrankheiten? Zeckenbiss / Borelliose? Kinderkrankheiten? Andere Erkrankungen?

4 Vegetative Probleme: o Schwitzen o nächtliches Schwitzen o Gewichtsveränderungen o Schlaf o Appetit o Stuhlgang o Wasserlassen o Sexualfunktion Trinken Sie Alkohol? o nie o gelegentlich o regelmäßig welchen: Rauchen Sie? o nie o gelegentlich o regelmäßig wieviel, seit wann: Wieviel trinken Sie am Tag? Wasser Kaffee Tee Sonstiges Wie ernähren Sie sich? O Mischkost o Vegetarisch o Vegan o Sonstiges Psychische Beschwerden und Probleme: o Störungen von Gedächtnis o Merkfähigkeit o Lernfähigkeit o Konzentration o Ausdauer o Traurigkeit o Depressionen o Schlafstörungen o Appetitlosigkeit o Stimmungsschwankungen o Probleme in der Familie o Probleme mit dem Partner o Probleme am Arbeitsplatz o Sonstige: o sonstige psychische Beschwerden: o keine derartigen Beschwerden

5 3. Erwartungen o Sofortige Beseitigung der Beschwerden o Beseitigung der Beschwerden in wenigen Tagen / Wochen o Beseitigung der Beschwerden im Laufe der Zeit o Linderung der chronischen Beschwerden und Verbesserung der Lebensqualität o Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit o Sonstige Erwartungen: 4. Kostenerklärung Ich habe die Informationen über die Kostenübernahme gelesen und stimme hiermit zu. Mir ist bewusst, dass die Behandlungskosten von Versicherungen und Beihilfestellen unter Umständen nicht oder nur teilweise erstattet werden. Die Zahlung der Behandlungskosten sind von mir unabhängig von den Zahlungen und Modalitäten meiner Krankenkasse zu leisten. Kiel, den Unterschrift