Erhebungsbogen ... Name, Vorname, Geburtsdatum

Transkript

1 Dr. med. Dipl.-Physiker Matthias Meinhold Facharzt für Allgemeinmedizin Naturheilverfahren. Homöopathie Karl-Grillenberger-Straße 1 D Nürnberg Tel Fax Privat Sprechzeiten nach Vereinbarung Erhebungsbogen... Name, Vorname, Geburtsdatum Liebe Patientin, lieber Patient, Um Sie bei einem Verdacht auf Borreliose möglichst gezielt beraten zu können, brauchen wir Ihre Mithilfe. Bitte lassen Sie uns den ausgefüllten Fragebogen zukommen und legen Sie alle wichtigen Unterlagen (Laborergebnisse, Arztbriefe, etc.) als Kopie bei. Herzlichen Dank! Ihr Praxisteam

2 Patientendaten Name Vorname Titel Geb.-datum Größe Gewicht Straße PLZ Ort Telefon privat Telefon gesch. Handy Fax KK gesetzlich 1 Beihilfe KK privat 2 Beihilfe 1 Bitte tragen Sie hier den Namen Ihrer Krankenkasse ein. 2 Bitte tragen Sie hier den Namen Ihrer Krankenkasse ein Erhebungsbogen Borreliose 2010 Praxis Dr. Meinhold Seite 2

3 Zeckenstich, Diagnose Ja Nein Weiß nicht Welches Jahr? Wann zuletzt? Bemerkung dazu Zeckenstich erinnerlich? Wanderröte 3 aufgetreten? Diagnose Borreliose? Blutuntersuchung 4 Ersterkrankung 5 Rückfall 6 Bemerkungen zu Zeckenstich, Diagnose 3 Eine Wanderröte ist ein mindestens. handtellergroßer, unregelmäßig begrenzter, in der Mitte abgeblasster,(kann auch jucken), roter Fleck, der nicht zwingend am Ort des Zeckenstiches ist und seinen Ort wechseln kann, aber nicht muss. 4 Bitte Kopien beilegen. 5 Bitte tragen Sie unter Welches Jahr? das ungefähre Datum des Erkrankungsbeginns ein. 6 Ist die Erkrankung, unter der Sie heute leiden, ein Rückfall? Bitte tragen Sie unter Bemerkung ein, der wievielte Rückfall es ist. Erhebungsbogen Borreliose 2010 Praxis Dr. Meinhold Seite 3

4 Bisherige Behandlungen Medikament 1 Medikament 2 Medikament 3 Datum Name Dosis Dauer Erfolgreich? Verträglich? Bemerkung Bemerkungen zu den bisherigen Behandlungen Bemerkungen zum Zustand der Zähne Bis wann haben Sie Amalgamfüllungen gehabt? nie bis... Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? nein ja Haben Sie wurzelbehandelte Zähne? nein Anzahl... Was gibt es noch zu Ihren Zähnen zu sagen? Erhebungsbogen Borreliose 2010 Praxis Dr. Meinhold Seite 4

5 Unter welchen Symptomen (Krankheitszeichen) leiden Sie derzeit? Bitte ergänzen Sie hinter dem Symptom den Monat und das Jahr des ersten Auftretens bzw. der deutlichen Verschlimmerung (z.b. Schlafstörung seit 2000, schlimmer seit 12/03) und kreuzen Sie Dauer und Intensität an. Bitte tragen Sie in den freien Zeilen nicht aufgeführte Krankheitszeichen ein, von denen Sie glauben, dass sie der Borreliose zugehörig sind. Symptome, die Sie nicht zur Borreliose zählen, werden am Schluss gefragt. Nr. Symptome ob und wann Dauer Intensität Nr. Allgemeine Krankheitszeichen G1 Müdigkeit, erhöhtes Schlafbedürfnis G2 Schlafstörung G3 Geringe Ausdauer G4 Abgeschlagenheit, Schwäche G5 Kurzatmigkeit G6 Husten G7 Asthmatische Symptome G8 Halsschmerzen G9 Sinusitiden (Nasennebenhöhlenentz.) G10 Frösteln G11 Schwitzen bzw. Nachtschweiß G12 Nächtliche Zunahme d. Beschwerden G13 Hitzewallungen G14 Unklares Fieber G15 Metallgeschmack G16 Verstopfung G17 Durchfall G18 Reizdarm G19 Übelkeit G20 Unklarer Gewichtsverlust G21 Unklare Gewichtszunahme G22 Menstruationsstörungen G23 Abnahme des sexuellen Verlangens G24 G25 G26 G27 Erhebungsbogen Borreliose 2010 Praxis Dr. Meinhold Seite 5

6 Nr. Orthopädische Krankheitszeichen P1 Brustkorbschmerz P2 Muskelschmerzen P3 Muskelkrämpfe P4 Bauchschmerzen P5 Unterleibschmerzen P6 Störung der Blasenfunktion P7 Schmerzen der Hand-, Ellenbogen-, Schulter-, Hüft-, Knie-, Fußgelenke P8 Schmerzen der Finger- und Zehengelenke P9 Steifigkeit der Gelenke P10 Schwellung der Gelenke P11 Bewegungseinschränkung P12 Kopfschmerz Nacken bzw. Hinterkopf P13 Sonstiger Kopfschmerz P14 Rückenschmerzen P15 Nackensteifigkeit P16 P17 P18 P19 P20

7 Nr. Psychische Krankheitszeichen Y1 Konzentrationsstörung Y2 Störung der Merkfähigkeit Y3 Verwirrtheit bzw. Desorientiertheit Y4 Störung der Auffassungsgabe Y5 Lese-/Schreib-/Sprechstörung, Wortfindungsstörung Y6 Unruhe bzw. Ruhelosigkeit Y7 Gereiztheit Y8 Stimmungsschwankungen Y9 Depression Y10 Y11 Y12 Y13 Nr. Neurologische Krankheitszeichen N1 Schwindel N2 Gang- bzw. Greifunsicherheit N3 Taubheit bzw. Gefühllosigkeit N4 Lähmungserscheinungen N5 Gesichtslähmung N6 Kribbeln und andere Missempfindungen N7 Überempfindlichkeit der Haut N8 Zittern N9 Muskelzuckungen N10 N11 N12 N13 Erhebungsbogen Borreliose 2010 Praxis Dr. Meinhold Seite 7

8 Nr. Sehstörungen A1 Augenrötung A2 Augenbrennen A3 Vermehrter Tränenfluss A4 Helligkeitsempfindlichkeit A5 Schleiersehen, verschwommenes Sehen A6 Doppelsehen A7 Gestörtes Dämmerungssehen, Nachtblindheit A8 A9 A10 A11 Nr. Hörstörungen O1 Geräuschempfindlichkeit O2 Hörminderung O3 Ohrgeräusche O4 O5 O6 O7 Erhebungsbogen Borreliose 2010 Praxis Dr. Meinhold Seite 8

9 Nr. Herzsymptome H1 Herzschmerzen H2 Rhythmusstörung (Klopfen, Stolpern bzw. Herzrasen) H3 Herzklappenfehler H4 Herzgeräusche H5 H6 H7 H8 Nr. Hautsymptome S1 Gesichtsrötung S2 Hautschwellung S3 Lymphknotenschwellung S4 Haarausfall S5 S6 S7 S8 Nr. Sonstige Krankheitszeichen, die Sie zur Borreliose zählen E1 E2 E3 E4 E5 Erhebungsbogen Borreliose 2010 Praxis Dr. Meinhold Seite 9

10 Unter welchen sonstigen Erkrankungen leiden Sie? Erkrankung 1 Erkrankung 2 Erkrankung 3 Erkrankung 4 Diagnose bzw. Symptome Seit Wie behandelt? 7 Bemerkungen zum Gefragten 7 Hier reichen allgemeine Angaben wie medikamentös, Krankengymnastik etc. Erhebungsbogen Borreliose 2010 Praxis Dr. Meinhold Seite 10

11 Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein? Name Dosis Grund Seit Bemerkung Medikament 1 Medikament 2 Medikament 3 Medikament 4 Medikament 5 Medikament 6 Medikament 7 Medikament 8 Medikament 9... Ort, Datum, Unterschrift Erhebungsbogen Borreliose 2010 Praxis Dr. Meinhold Seite 11