Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland

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1 Name Vorname Geburtsdatum Strasse Postleitzahl und Wohnort Telefon Festnetz Telefon mobil Fax Ich habe einen Termin für den um Uhr vereinbart Anmerkung: ist kein Platz zum Ausfüllen vorgesehen, kreuzen Sie das zutreffende bitte an Sind Sie: privat versichert private Zusatzversicherung (Zusatzversicherung für AMBULANTE Behandlungen! Erkundigen Sie sich bitte bei Ihrer privaten Krankenkasse, ob Laborkosten übernommen werden) gesetzlich versichert (gesetzliche Krankenkassen übernehmen i.d.r. keine Heilpraktiker- Behandlungskosten und auch keine Laborkosten) 1

2 Haben Sie chronische Erkrankungen? Wenn ja, welche? Was haben Sie für Beschwerden? Seit wann sind Sie mit Ihrer Gesundheit nicht zufrieden? Begannen Ihre Beschwerden plötzlich oder war es ein eher schleichender Prozess? Wechseln Ihre Beschwerden im Laufe des Tages, täglich, phasenweise? Sieht man Ihnen an, dass/ wenn Sie sich nicht wohlfühlen? Haben Sie Schmerzen? Wenn ja, wo? Wenn ja: werden die Schmerzen im Verlauf des Tages eher besser oder schlechter? Fühlen Sie sich gestresst oder überfordert? 2

3 Haben Sie von klein auf eine Disposition für bestimmte Erkrankungen (z.b. Erkältungen oder Magen- Darm- Infekte)? Was machen Sie beruflich? Sind Sie verheiratet oder haben Sie eine(n) Partner(in)? Haben Sie Kinder? An welche Vorerkrankungen können Sie sich erinnern (auch größere Erkältungen, die Sie anders als vorangegangene empfunden haben, größere Magen- Darminfekte ), oder Erkrankungen, nach denen sich gesundheitlich etwas verändert hat. Wurden bei Ihnen bereits Behandlungen durchgeführt? Welche, wann und mit welchem Erfolg? Waren Sie schon einmal im Krankenhaus? Wenn ja, wann und wegen was? Sind bei Ihnen Autoimmunkrankheiten bekannt? Wenn ja, welche? 3

4 Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? Sind Sie geimpft? Wenn ja, gegen was und wann? In welchen Ländern waren Sie bereits? (Urlaub, beruflicher Aufenthalt) Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, seit wann, welche, wie oft und in welcher Dosierung? Nehmen Sie regelmäßig Nahrungsergänzungsmittel ein? Wenn ja, seit wann, welche, wie oft und in welcher Dosierung? 4

5 Gibt es Medikamente, die Sie nicht vertragen? Wenn ja, welche? Wenn ja, wie äußerst sich das? Gibt es Nahrungsmittel, die Sie nicht vertragen? Wenn ja, welche? Gibt es bekannte Nahrungsmittelunverträglichkeiten? Vertragen Sie Aspirin? Mögen Sie Rosinen? Bekommt Ihnen Kaffee? Welche Lebensmittel mögen Sie besonders gerne? Haben Sie gegen bestimmte Lebensmittel Abneigungen? Auf welche Lebensmittel könnten Sie nur sehr schwer verzichten? 5

6 Was trinken Sie täglich und wie viel? Wie ernähren Sie sich? Bitte je 3 Beispiele: Typisches Frühstück Typisches Mittagessen Typisches Abendessen Essen Sie zwischendurch einen Snack? Wenn ja, was? Sind Sie mit Ihrer Verdauung zufrieden? Haben Sie regelmäßig und wie oft haben Sie Stuhlgang? Ist der Stuhlgang geformt, breiig oder wässrig? Wechselt die Stuhlkonsistenz häufig? Leiden Sie unter Blähungen? 6

7 Riechen Ihre Blähungen unangenehm? Rauchen Sie? Wenn ja, seit wann und wie viel? Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, wie oft, was und wie viel? Haben Sie Zahnfüllungen? Wenn ja, aus welchem Material? Haben Sie wurzelgefüllte Zähne oder Implantate? Haben Sie Zähne, die ab und zu Beschwerden verursachen? Leben Ihre Eltern noch? Haben Ihre Eltern chronische Erkrankungen? Wenn ja, welche? Wenn Ihre Eltern bereits verstorben sind: In welchem Alter sind Sie gestorben und an was? Mutter Vater Haben Sie Geschwister? Bruder Schwester 7

8 Sind Ihre Geschwister gesund? Wenn nicht, welche Krankheiten haben Sie? Kommen bei Ihnen in der Familie gehäuft bestimmte Erkrankungen vor? (z.b. Allergien, Diabetes, Herz-Kreislauf oder Tumorerkrankungen) Haben Sie Haustiere? Treiben Sie Sport? Wenn ja, welchen und wie oft? Schlafen Sie gut? Wenn nicht: Können Sie schlecht einschlafen? Schlafen Sie durch? Wie viele Stunden schlafen Sie täglich durchschnittlich? Sind Sie früh ausgeschlafen? Haben Sie früh lange Anlaufzeiten Wenn ja, nur körperlich oder auch mental? War das schon immer so? Was würden Sie an Ihrem Leben ändern, wenn Sie es könnten? 8

9 Wie verbringen Sie Ihre Freizeit? Gibt es bereits Voruntersuchungsergebnisse? Zu den Voruntersuchungsergebnissen gehören Arztberichte, Blut- oder andere Laborergebnisse, Facharzt-, Krankenhaus,- und OP- Berichte. Senden Sie mir diese bitte ALS KOPIE spätestens 14 Tage vor Ihrem Termin per Post zu. Denken Sie bitte daran, dass diese Unterlagen äußerst wichtig sind, da Sie als Patient mit einer medizinischen und persönlichen Vorgeschichte zu mir kommen und i.d.r. nicht als "isolierte Organstörung mit Anhängsel". Von akuten Infektionen und Unfällen abgesehen, entwickeln sich viele Befindlichkeitsstörungen u.u. unbemerkt und symptomlos über einen längeren Zeitraum. Die Durchsicht umfangreicher Krankenakten berechne ich nach Zeit. 9

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