Anmeldung / Anamnesebogen

Transkript

1 Anmeldung / Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Das zunehmende Interesse an unserem Konzept ganzheitlicher und metallfreier Implantologie und Zahnheilkunde und der oft weite Anreiseweg unserer Patienten erfordert die sorgfältige Planung, um Ihren Ersttermin so effektiv und zielführend wie möglich zu gestalten. Für Erstuntersuchung und Anfangsberatung, die bei umfangreichem Sanierungsbedarf bis zu 2 Stunden in Anspruch nehmen können, sind einige Vorabinformationen notwendig. Der Fragebogen gibt Ihnen die Möglichkeit, uns über alle wesentlichen Aspekte Ihres Behandlungswunsches zu informieren. Besondere Beachtung findet bei uns der mögliche Zusammenhang zwischen bestehenden Allgemeinerkrankungen und Erkrankungen des Zahn-und Kieferbereichs. Bitte senden Sie mit dieser Anmeldung auch eine aktuelle Panoramaröntgenaufnahme der Zähne falls vorhanden mit. Nach Auswertung der Unterlagen werden wir Ihnen baldmöglichst einen Terminvorschlag unterbreiten. Inhalt des Ersttermins: - Zielgespräch/Bedarfsanalyse/Anamnese - Röntgendiagnostik, ggf. 3-D-Diagnostik - Meridiandiagnostik - Vitalitätstest der Zähne - Befundung von Zähnen, Zahnfleisch, Kiefer und Muskulatur - Kieferabdrücke und Funktionsanalyse von Muskulatur und Kiefergelenken - Zahnherd- und Störfelddiagnostik - Mundstrommessungen - Fotodokumentation/Fotostatus Bitte beachten Sie, dass ganzheitliche, sowie hochwertige Behandlungen und Beratungen von den gesetzlichen Krankenversicherungen nicht oder nur im Rahmen der Fallpauschale bezuschusst werden. Beachten Sie ferner, dass auch private Versicherungen und Beihilfestellen sich nur anteilig und gemäß Ihrer Vertragsbedingungen an den Behandlungskosten beteiligen und dass wir auf das Erstattungsverhalten von Versicherungen keinen Einfluss haben! Unsere Leistungen werden gemäß der aktuellen Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte berechnet.

2 Ihre Personalien Vorname Nachname Geb. Straße Ort PLZ Telefon tagsüber Fax Mobil MITGLIED (wenn nicht selbst versichert) Vorname Nachname Geb. Straße Ort PLZ Telefon tagsüber Fax Mobil Ausgeübter Beruf Arbeitgeber (Adresse, Tel. Nr.) Versicherung Gesetzlich versichert, Name der Krankenkasse Privat versichert, Name der Krankenkasse Zusatzversicherung, Name der Krankenkasse pflichtversichert freiwillig versichert

3 Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? Zutreffendes bitte ankreuzen: Ja Nein Zutreffendes bitte ankreuzen: Ja Nein Überweisung Internetsuche durch: Telefonbuch/Branchenbuch Empfehlung Haben Sie bei der Recherche unsere Homepage besucht durch: Ihr Hausarzt: Sinnvolle zahnärztliche Betreuung erfordert Ihr Zutun! Präventivbehandlungen sind also Grundlage eines erfolgreichen Langzeitergebnisses. Daher bieten wir Ihnen an, Sie an Ihre regelmäßigen Präventivtermine (PZE Professionelle Zahnerhaltungstherapie) zu erinnern. Wie möchten Sie von uns an Ihre Zahnpflegetermine erinnert werden: per telefonisch postalisch Was sind Ihre Erwartungen und Wünsche an uns?

4 Gesundheitsfragebogen Zutreffendes bitte ankreuzen: Ja Nein Zutreffendes bitte ankreuzen: Ja Nein Leiden Sie unter: Kopfschmerzen Schwindel Tinnitus/Hörsturz Kiefergelenk-Muskelschmerzen Beschwerden des Bewegungssystems Gelenkerkrankungen Bissproblemen Metallgeschmack Augenerkrankungen, Sehstörungen Erkrankung der Nasennebenhöhlen Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Besteht eine Schwangerschaft? Wenn ja, welche? Rauchen Sie? Hatten Sie jemals eine kieferorthopädische Behandlung oder einen Unfall mit Kieferbeteiligung? Wenn ja, bitte beschreiben Liegen andere chronische Systemerkrankungen vor? Wenn ja, welche Organe sind betroffen? Belastet Ihr (zahn)-/ gesundheitliches Problem Sie seelisch? Wenn ja, bitte beschreiben Sie

5 Wichtige Informationen Wenn Sie diesen Fragebogen ausfüllen, bedenken Sie bitte, dass alle akuten und chronischen Erkrankungen mit dem Zustand von Zähnen und Kiefer in Verbindung stehen, und dass Allgemeinerkrankungen immer einen Bezug zum Zahnsystem haben. Das Zahnschema nach Dr. Voll und Dr. Kramer (siehe gibt Aufschluss über die Zusammenhänge zwischen Zahn- und Organsystem. Es gelten hier die altbekannten Gesetzmäßigkeiten der Akupunkturlehre. Somit ist Zahngesundheit eine wesentliche Voraussetzung, um gesund zu werden und gesund zu bleiben. Eine ganzheitlich ausgerichtete Zahnsanierung sollte folglich Bestandteil jeder Heilbehandlung und ein wesentlicher Baustein bei der Genesung und Gesundheitsvorsorge sein. Bitte senden uns diesen Bogen inklusive aller vorliegenden Röntgenaufnahme an die unten genannte Anschrift. Wir werden Ihnen nach Auswertung der Unterlagen einen Terminvorschlag anbieten. Der Finanzaufwand für die Erstuntersuchung/Beratung beträgt ca 250 pro Stunde. Für die Inanspruchnahme eines Termines zur Systemdiagnostik (Dauer ca 2 Stunden ) erfolgt die Terminbestätigung durch Eingang Ihrer Anzahlung von 150 EUR mindestens 3 Tage vor dem Termin als verbindliche Terminbestätigung auf unser Konto bei der Deutschen Apotheker-und Ärztebank (der Betrag wird der Erstrechnung gutgeschrieben) Iban: BIC: DAAEDEDDXXX Dr.Gerstenberg&Team Implantatcenter Lübeck Hauptstrasse 50 D Bad Schwartau Tel Fax info@dr-gerstenberg.de

6 Wichtige Informationen Ich entscheide mich für umfassende ganzheitliche Erstdiagnostik und -Beratung (Dauer ca 2 Stunden) und leiste die Anzahlung Ich entscheide mich für eine Routineuntersuchung zu den Versicherungskriterien ausreichend, zweckmäßig, witschaftlich (ca 20 Minuten) Bei akuten Problemen oder für schnelle Routineuntersuchungen kontaktieren Sie uns gern direkt unter Im Falle einer Verhinderung bitten wir Sie, Ihren Termin 2 volle Arbeitstage mit Gegenbestätigung (nicht per ) vorher abzusagen. Nicht eingehaltene Termine stellen wir mit 200 pro Stunde in Rechnung. Vielen Dank! Ihr DR.GERSTENBERG&TEAM Ort, Datum Unterschrift Weitere Information finden Sie unter: Dr.Gerstenberg&Team Implantatcenter Lübeck Hauptstrasse 50 D Bad Schwartau Tel Fax info@dr-gerstenberg.de