Anmeldung und Vorbereitung für die Psychotherapie

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1 Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Burkhard Fritsch Dipl.-Psychologe Gutenbergstraße 15a Kaufbeuren Tel.: Fax.: Liebe Eltern, Anmeldung und Vorbereitung für die Psychotherapie wie besprochen erhalten Sie hiermit den Fragebogen zur Vorbereitung auf die Psychotherapie. Nehmen Sie sich bitte Zeit! Es werden auch Dinge gefragt, die weit zurückliegen. So können Sie alle Einzelheiten, die für die psychologische Beurteilung Ihres Kindes wichtig sind, in Ruhe aufschreiben. Selbstverständlich werden wir schwierige Fragestellungen im persönlichen Gespräch erörtern. Bitte schicken Sie diesen Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben innerhalb einer Woche an mich zurück! Name des Kindes:...geboren am:... Ihre Anschrift:... Telefon / Fax / Mobil:... Name der Mutter:... Name des Vaters:... Name der Sorgeberechtigten (falls abweichend):... gesetzliche Krankenkasse:... private Krankenkasse:...Versicherungsnr.:... Vereinbarung zum Ausfallhonorar Sollten Sie aus irgendeinem Grund einen mit mir vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, so bitte ich um rechtzeitige Absage (mind. 24 Stunden vorher) per Fax oder Telefon. Ich führe eine reine Bestellpraxis. Ich reserviere für Sie feste Termine, in denen ich nur für Sie zur Verfügung stehe. Dies bringt mit sich, dass kurzfristig abgesagte Termine nicht wieder belegen werden können und ich Ihnen dann ein Ausfallhonorar in Höhe von 40 pro Stunde in Rechnung stellen muss. Die Information zum Ausfallhonorar habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert: Ort, Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters

2 Grund der Vorstellung in der psychotherapeutischen Praxis: Welche Sorgen und Probleme Ihres Kindes möchten Sie geklärt haben?... Seit wann bestehen diese Störungen?... Sind Sie auf Empfehlung gekommen?... Welche Hilfen erwarten Sie?... Untersuchung/ Abklärung Beratung Therapie sonstiges... allgemeine Fragen Bei wem lebt das Kind? beide Eltern Mutter Vater andere Wer hat das Sorgerecht? beide Eltern Mutter Vater andere Geburtsdatum und Beruf der Mutter:... Geburtsdatum und Beruf des Vaters:... Geschwister des Kindes Schwangerschaft Gab es Komplikationen in der Schwangerschaft mit dem Kind? nein ja Blutungen nein ja Infektionen nein ja schweres Erbrechen nein ja Unfälle/ Operationen nein ja Bluthochdruck nein ja seel. Belastungen nein ja vorzeitige Wehen nein ja Medikamente nein ja regelmäßige Einnahme von Medikamenten? nein ja Welche Medikamente, in welcher Dosis?... Alkoholkonsum nein ja Zigarettenkonsum nein ja andere Drogen nein ja, welche, wie lange?... Dauerte die Schwangerschaft bis zum errechneten Termin? ja nein,...wochen früher nein,...wochen später Gab es in der Familiengeschichte Fehlgeburten oder Totgeburten? nein nein ja: Schwangerschaftsmonat:...Jahr:... ja: Schwangerschaftsmonat:...Jahr:...

3 Geburt Wo erfolgte die Geburt?... Gab es bei der Geburt Schwierigkeiten? nein ja Störung der kindl. Herztöne nein ja Kaiserschnitt nein ja Beckenendlage nein ja Saugglocke nein ja Mehrlingsgeburt nein ja Zange nein ja grünes Fruchtwasser nein ja bes. lange Geburt... sonstige Komplikationen... Wie groß war Ihr Kind bei der Geburt? Gewicht...Gramm Körperlänge...cm Kopfumfang:...cm APGAR-Werte im gelben U-Heft Neugeborenenzeit (erster Lebensmonat) 5 Minuten: Minuten:... Auffällig blass/ blau nein ja Beatmung nötig nein ja gelbe Farbe nein ja Fototherapie nötig nein ja Klinikaufenthalt notwendig? nein ja, wo?... wie lange?... sonstige Erkrankungen nein ja, welche? wie lange wurde das Kind gestillt?... Trinkschwierigkeiten nein ja häufiges Spucken nein ja auffällige Bewegungsarmut nein ja auffällige Unruhe nein ja Anfälle nein ja Schreckhaftigkeit nein ja Entwicklung des Kindes Selbständiges Sitzen mit...monaten Krabbeln mit...monaten selbständiges Gehen mit...monaten tagsüber trocken mit...jahren nachts trocken mit...jahren erstes Wort mit...monaten Zweiwortsätze mit...monaten Dreiwortsätze mit...monaten tagsüber sauber mit...jahren nachts sauber mit...jahren Besonderheiten und auffälliges Verhalten in der Entwicklung (z.b. Daumenlutschen, Nägelkauen, Einnässen):... Kindergartenbesuch Das Kind besuchte den Kindergarten vom...bis zum...lebensjahr ja nein war dies ein Regelkindergarten? ja nein welcher?... Probleme im Kindergarten nein ja, welche?...

4 Einschulung Das Kind wurde im Jahre... mit...jahren eingeschult. Name der Schule:... Wurde das Kind von der Einschulung zurückgestellt?,warum?... Hat das Kind eine schulvorbereitende Einrichtung besucht? nein ja, welche?... Schule und Freizeit zum gegenwärtigen Zeitpunkt Aktuell Besuch der...klasse der...schule in... Grundschule Hauptschule Realschule Gymnasium Berufsschule Sonderschule Diagnose- und Förderklasse andere schulische Stärken Ihres Kindes... schulische Schwächen Ihres Kindes... was kann Ihr Kind gut?... was spielt Ihr Kind gerne?... Erkrankungen, Entwicklungsauffälligkeiten und deren Behandlungen Chronische Erkrankungen in der Familie oder bei nahen Verwandten? nein (Art, wen betreffend?...) (Art, wen betreffend?...) Besondere Erkrankungen, Unfälle, OPs, Anfallsleiden bei Ihrem Kind? nein Wurden früher regelmäßig Medikamente eingenommen? nein ja (welche, wann, wie lange?......) Werden aktuell regelmäßig Medikamente eingenommen? nein ja (welche, seit wann?......) Wurde das Kind wegen seiner Auffälligkeiten bereits untersucht? nein ja Welche Untersuchungen wurden durchgeführt?... mit welchem Ergebnis?... ja ja

5 Bekommt oder bekam das Kind eine spezielle Förderung? nein ja Krankengymnastik Ergotherapie Heilpädagogik Logopädie pädagogische Frühförderung Lerninstitut/ Hausaufgabenbetreuung sonstiges (bei wem? Seit wann? Wie lange? Mit Erfolg? ) Befinden Sie sich mit Ihrem Kind noch in einer zusätzlichen Betreuung, z.b. bei einem Arzt, einem Psychologen, einer Beratungsstelle, beim Jugendamt, bei einer speziellen Therapie etc.? nein ja, bei... seit...erfolg?... Name des Lehrers/ der Lehrerin Ihres Vertrauens... erreichbar unter der Telefonnummer... Entbindung von der Schweigepflicht Hiermit entbinde(n) ich (wir) den Psychotherapeuten B. Fritsch und den Lehrer / die Lehrerin......gegenseitig von der Schweigepflicht, damit der Psychotherapeut B. Fritsch Kontakt mit dem Lehrer/ der Lehrerin aufnehmen darf: Kaufbeuren, den... Unterschrift(en)... Soll der Haus-/ Kinderarzt einen Bericht bekommen? nein ja Name und Anschrift des Arztes... Hier ist noch Platz für besondere Wünsche oder Anmerkungen Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!!

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