FRAGEBOGEN. Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und schicken Sie ihn per Post oder per Fax an uns zurück.
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- Mathias Flater
- vor 6 Jahren
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1 FRAGEBOGEN Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und schicken Sie ihn per Post oder per Fax an uns zurück. I. Anfrage durch: Straße / Haus Nr... PLZ /Ort... Fax Ich suche eine Betreuung für: eine Person zwei Personen / Ehepaar Gewünschter Beginn der Betreuung: ab dem sofort Gewünschte Dauer der Betreuung: 1 Monat 2 Monate 3 Monate Dauerhaft Urlaubsvertretung Ihr Verwandtschaftsverhältnis zu der betreuungsbedürftigen Person:. Haben Sie schon eine 24-Stunden Betreuung beschäftigt? Ja Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?... II. Wohnsituation Wohnsituation der zur betreuenden Person: Haus Zimmeranzahl Wohnung Zimmeranzahl Ist ein Zimmer für die Betreuungskraft vorhanden? Ja Leben weitere Personen im gemeinsamen Haushalt? Ja Falls ja, sollen diese hauswirtschaftlich mitversorgt werden? Ja Welche hauswirtschaftlichen Aufgaben hätte die Betreuungskraft dieser Personen gegenüber?. Sind Haustiere im Haushalt? Ja Welche?.... Ist ein Garten vorhanden? Ja Bitte beachten Sie, dass die Betreuungskraft ein eigenes Zimmer mit einem Bett und einem Schrank als auch Zugang zu den Sanitäranlagen benötigt. Kost und Logis für die Betreuungskraft sind grundsätzlich frei
2 III. Angaben zu der zu betreuenden Person: 1. Erste Person Straße / Haus Nr... PLZ /Ort... Alter.. Größe.. Gewicht. Pflegestufe: keine Härtefall Kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst? Ja Wie oft?.. Wird ambulanter Pflegedienst weiterhin kommen? Ja Falls ja, welche Aufgaben werden von dem Pflegedienst übernommen und wie oft? Gesundheitlicher Zustand der zu betreuenden Person Vorliegende Erkrankungen, die für die Betreuung wichtig sind: Alzheimer Demenz Parkinson MS-Patient Inkontinenz Diabetes Schlaganfall Herzinfarkt geistig behindert Tumor Rheuma/Gicht Bluthochdruck gehbehindert Schwerhörigkeit Dauerkatheter Stoma Augenerkrankung sonstige Erkrankungen. Angekreuztes bitte erläutern:. Allergien Ja Welche?.. Wie ist die Beweglichkeit der zu betreuenden Person? uneingeschränkte Mobilität Rollstuhl Rollator Andere vorhandenen Hilfsmittel: Toilettenstuhl Badewannenlift Sonstige:... Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig? Ja - 2 -
3 2. Zweite Person (Nur ausfüllen wenn in einem Haushalt zwei Personen zu betreuen sind.) Straße / Haus Nr... PLZ /Ort... Alter.. Größe.. Gewicht. Pflegestufe: keine Härtefall Kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst? Ja Wie oft?.. Wird ambulanter Pflegedienst weiterhin kommen? Ja Falls ja, welche Aufgaben werden von dem Pflegedienst übernommen und wie oft? Gesundheitlicher Zustand der zu betreuenden Person Vorliegende Erkrankungen, die für die Betreuung wichtig sind: Alzheimer Demenz Parkinson MS-Patient Inkontinenz Diabetes Schlaganfall Herzinfarkt geistig behindert Tumor Rheuma/Gicht Bluthochdruck gehbehindert Schwerhörigkeit Dauerkatheter Stoma Augenerkrankung sonstige Erkrankungen. Angekreuztes bitte erläutern:. Allergien Ja Welche?.. Wie ist die Beweglichkeit der zu betreuenden Person? uneingeschränkte Mobilität Rollstuhl Rollator Andere vorhandenen Hilfsmittel: Toilettenstuhl Badewannenlift Sonstige:... Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig? Ja - 3 -
4 IV. Gewünschte Leistungen: 1. Betreuung/ persönliche Versorgung Hilfe bei der Nahrungsaufnahme Ja Hilfe beim Ankleiden Ja Hilfe bei der Körperpflege/ Rasieren Ja Nachtbereitschaft Ja Wie oft?. Windeln wechseln etc. Ja Begleitung zum Arzt, Spaziergänge etc. Ja Aktivierende Betreuung z.b. Gesellschaftsspiele, Unterhaltung Ja Sonstige: Hauswirtschaftliche Versorgung: Komplette Haushaltsführung Ja Kochen für Person(en) Ja Waschen, Bügeln, Ja Einkaufen Ja Saubermachen, Fensterputzen Ja Grundreinigung nach Ankunft notwendig Ja Sonstige Arbeiten:... V. Anforderungen an die Betreuungskraft / Haushaltshilfe Gewünscht ist: weibliche Aushilfe männliche Aushilfe egal Alter egal Raucher Ja egal Sprachkenntnisse egal Grundkenntnisse der deutschen Sprache (Einfache Anweisungen werden verstanden, das Sprechen fällt schwer) Mittlere Deutschkenntnisse (das Verstehen ist gut, die Sprache ausreichend) Nur gute Deutschkenntnisse (die Sprache und das Verstehen sind gut) Unterhaltung in einer anderen Sprache. Welche?... Referenzen wichtig gerngesehen egal Führerschein unwichtig erforderlich - 4 -
5 Wie Sie den Freizeitausgleich regeln möchten? ( nach Absprache) Stundenweise (min. 2-3 Stunden pro Tag ist die Voraussetzung) ein freier Tag pro Woche (Voraussetzung) oder zwei halbe Tage pro Woche anders Wie?... Darf die Betreuungskraft vom Haustelefon aus ihre Familie anrufen? Ja, wir übernehmen die Kosten bis max... / Monat. Nein, aber die Familie kann sie anrufen. VI. Weitere wichtige Hinweise und Wünsche zur Durchführung der Dienstleistungen Die Übernahme der Fahrtkosten für An- und Abreise der Betreuungskraft ist eine Voraussetzung für die 24h-Betreuung. Die Häufigkeit der Fahrtkostenübernahme richtet sich nach Einsatzdauer und beträgt ca. 130,- bis 150,- Euro in beide Richtungen. Ja, die Fahrtkosten werden regelmäßig übernommen. Dieser Fragebogen bildet die Grundlage für die Auswahl der Betreuungskraft und für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen Angebots. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben richtig und vollständig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben können zu Mehrkosten oder zu Vertragskündigung führen... Ort, Datum. Unterschrift Schicken Sie den Fragebogen an: Datta Seniorenservice Friedhofstr Mönchengladbach Telefon: Fax: info@datta-seniorenservice.de - 5 -
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