Der Fragebogen Ihr erster Schritt zu einer pflege-unterstützenden Haushaltshilfe

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1 Bitte ausgefüllt zurücksenden an: Personal Vital GmbH Rothenburger Str Blaufelden Wir werden umgehend mit der Angebotserstellung beginnen und uns mit Ihnen in Verbindung setzen. I. PERSONENDATEN 1. Persönliche Angaben zur Kontaktperson: Vor- und Nachname: Straße, Hausnr.: PLZ, Ort: Telefon : Mobil: Fax: _ 2. Persönliche Angaben zur pflegebedürftigen Person : Bei einer weiteren pflegebedürftigen Person im gleichen Haushalt bitten wir Sie, einen zweiten Fragebogen auszufüllen und uns zu übermitteln. Vor- und Nachname: Straße, Hausnr.: PLZ, Ort: Telefon: Beziehung zur Kontaktperson : Bevollmächtigter : Geburtsdatum: Gewicht (kg): Größe (cm): Pflegestufe: keine 0 I II III Rechnungsempfänger: Kontaktperson Leistungsempfänger Seite 1 von 8

2 II. Gesundheitliche Angaben zur pflegebedürftigen Person 1. Gesundheitsmerkmale: Krankheiten: Alzheimer leicht ( ) fortgeschritten ( ) Demenz leicht ( ) fortgeschritten ( ) MS-Patient Stoma (Darmausgang) Bluthochdruck Diabetes Schlaganfall Parkinson Lähmungen Dekubitus (Druckgeschwür) Geistig behindert Schwerhörigkeit Herz-Kreislauferkrankung Tumor Osteoporose Dauerkatheter Probleme mit der Speiseröhre ansteckende Krankheiten nein ja: sonstige Krankheiten, Allergien bitte erläutern: Mobilität: mobil benötigt Rollstuhl benötigt Gehstock Treppensteigen möglich bettlägerig (ohne Lagerung) benötigt Rollator benötigt Hilfe beim Gehen sturzgefährdet Treppensteige nicht möglich bettlägerig, muss gelagert werden, alle Stunden Hilfe beim Transfer? nein ja, welche Art: Patient kann aktiv mithelfen Teilhilfe des Patienten vollständige Übernahme Pflegepersonal Häufigkeit: Seite 2 von 8

3 Toilette: selbstständig mit Hilfe Bemerkungen: Urinkontrolle: Kontinent Inkontinenz Teilinkontinenz (z.b. nachts) Stuhlkontrolle: Kontinent Inkontinenz Teilinkontinenz (z.b. nachts) Inkontinenzhilfsmittelträger, wenn ja welche: Pflegehilfsmittel: Brille Kontaktlinsen Hörgerät Toilettenstuhl Treppenlift Gehstock Rollator Rollstuhl Duschstuhl Wannenlift Lagerungshilfe sonstige: geistiger Zustand Kommunikationsfähigkeit: vollständig erhalten eingeschränkt bezüglich - Sehen; - Hören; - Sprechen; -Verstehen; Orientierung: vollständig erhalten eingeschränkt bezüglich Ort Zeit Person Besonderheiten im Umgang (z.b. kooperativ, ungeduldig): Beliebte Beschäftigung und Interessen des zu betreuenden Menschen: Seite 3 von 8

4 Tagesstruktur: Morgens wecken um: Uhr ausschlafen lassen Baden/Duschen x pro Woche Grundsätzliches (allgemeine Hinweise/Besonderheiten Umgang): Vormittag: Mittags: Abends: 2. Einsatzbeginn der pflege-unterstützenden Haushaltshilfe gewünscht: schnellstmöglich oder ab dem Voraussichtliche Dauer des Einsatzes : 1 Monat bis 3 Monate auf unbestimmte Zeit 3. Aktuelle Art der Betreuung 1. Es wird derzeit kein Pflegedienst in Anspruch genommen. 2. Es finden bereits Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes statt, welche? Wird der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen? Seite 4 von 8

5 III. ANGABEN ZUR TÄTIGKEIT 1. Arbeiten im Haushalt Kochen (für wie viele Personen?) Wohnung/Haushalt reinigen Wäsche waschen Bügeln Einkaufen gehen wenn ja, Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)ca. Auto fahren Leben Haustiere mit im Haushalt? ja nein wenn ja, sollen diese mitversorgt werden? ja nein Minuten Art des Tieres Weiteres bitte Beschreiben: 2. Betreuungsumfang Hilfe beim Essen Hilfe beim An-und Ausziehen Hilfe beim Waschen Nächtlicher Einsatz oft regelmäßig selten nein Wie oft und was muss gemacht werden? Seite 5 von 8

6 3. Personalanforderungen Geschlecht weiblich männlich egal Alter (in Jahren) ab 40 irrelevant Kräftige Person egal ja, weil schwergewichtiger Patient Führerschein mit Fahrpraxis ja, wichtig gern gesehen egal Nichtraucher/-in ja, wichtig wenn Raucher, nur draußen egal Deutschkenntnisse: Stufe 1: Gute, nicht muttersprachliche Deutschkenntnisse. Kann sich spontan verständigen. Stufe 2: Gute Sprachkenntnisse mit grammatikalischen Fehlern. Kommunikation ist gut möglich, auch wenn einfachere Formulierungen genutzt werden müssen. Stufe 3: Durchschnittliche Sprachkenntnisse sind vorhanden. Kommunikation mit einfachen Sätzen und Halbsätzen ist möglich. Stufe 4: Grundkenntnisse der deutschen Sprache sind vorhanden, so dass eine Kommunikation sehr langsam, eingeschränkt und stark vereinfacht möglich ist. Kann einfach alltägliche Ausdrücke verstehen. IV. RAHMENBEDINGUNGEN 1. Wohnbedingungen Ist die zu betreuende Person alleinstehend? ja nein Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt? Anzahl der Personen: Wer wohnt noch im gleichen Haushalt? Muss die weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Wenn die im Haushalt lebende Person nicht betreut werden muss, hilft sie auch bei der Betreuung und im Haushalt mit? ja nein Seite 6 von 8

7 Ein eigenes Zimmer für die Betreuer/ den Betreuer muss Voraussetzung sein! Steht der Betreuerin/dem Betreuer ein eigenes Bad zur Verfügung? ja nein Steht der Betreuerin/dem Betreuer Internet zur Verfügung? ja nein Steht der Betreuerin/ dem Betreuer ein Telefon zur Verfügung? ja nein 2. Beschreibung der Unterkunft Ein-/Zweifamilienhaus: ja nein Haus: qm Wohnung: qm Mehrfamilienhaus ja nein Wohnung: qm Garten ja nein wenn ja, sollen leichte Gartenarbeiten erledigt werden ja nach Bedarf nein Wie groß ist die Stadt bzw. die Ortschaft ca. Einwohner nächste größere Stadt: Dorf - die nächste größere Stadt km entfernt, erreichbar mit 3. Freizeitregelung (je nach Möglichkeit und Absprache): Stundenweise tägliche Freizeit (Minimum 2-3 St./Tag sind Voraussetzung!) ein voller freier Tag/ in der Woche (freiwillig) ein volles freies Wochenende pro Monat (freiwillig) V. SONSTIGES Hier können Sie sonstige Angaben eintragen, die Ihnen wichtig erscheint und/oder Fragen stellen die Sie geklärt haben möchten: Seite 7 von 8

8 Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Zeitungsanzeige Telefonbuch Empfehlung Flyer Internet Sonstiges Dieser Fragebogen wird Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. Bitte füllen Sie ihn ausführlich und vollständig aus. Der Fragebogen selbst ist selbstverständlich unverbindlich. Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt. Ort, Datum Unterschrift Seite 8 von 8

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