UNSER WEG Den Lebensabend genießen

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Nicole Bretz
vor 6 Jahren
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1 E R H E B U N G S B O G E N UNSER WEG Den Lebensabend genießen Sie sind auf der Suche nach einer Haushaltshilfe. Machen Sie den ersten Schritt und füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig aus. Nur so können wir das richtige Personal für Sie finden. Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keiner Zahlung. Wir benötigen diese Informationen, um Ihnen ein detailliertes und verbindliches Angebot unsererseits erstellen zu können. Wir werden sofort mit der Angebotserstellung beginnen und uns umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen. AUFTRAGGEBER/KONTAKTPERSON Anrede Frau Herr Familienname Vorname Straße/ Nr. PLZ /Ort Bundesland Land Telefon Mobil Telefax Wer ist Rechnungsempfänger? Auftragsggeber Betreute Person gesetzlicher Betreuer Ggf. Name, Anschrift ges. Betreuer: Copyright Dr. Ulrich Pabst, 2012 ANGABEN ZUR BETREUTEN PERSON Anrede Frau Herr Familienname Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht 1

2 Verhältnis zur Kontaktperson (Verwandschaftsgrad, z.b.: Mutter, Vater, Oma, etc.; oder andere, wie z.b.: Nachbar, Patient, Familienfreund, etc.) Hobbys (z.b.: Spazierengehen, Schachspielen, Lesen, Opern etc.) Folgende Tätigkeiten sind sind notwendig: Grundpflege (Hilfe bei Alltagshygiene, Ankleiden, Essen etc.) Unterstuẗzung bei Alltagstätigkeiten und im Haushalt Termine beim Arzt abmachen Begleitung der Betreuungsperson zum Arzt, wenn nötig Zubereitung der Mahlzeiten fu r die Betreuungsperson und Unterstuẗzung beim Verzehr Unterstuẗzung beim Verlassen der Wohnräume (Spaziergänge, Erledigung der Angelegenheiten in Ämtern etc.) Einkaufen in Bezug auf Betreuung und Ernährung Begleitung zu Kulturveranstaltungen (Kino, Konzerte, Familienfeste) Kleingartenarbeit Haustierversorgung Welche Tiere Begleitung der Familie im Fall des Todes des Patienten Weitere Wünsche (bitte genaue Beschreibung und nach Möglichkeit einen groben Tagesablauf) Folgende Krankheiten/Behinderungen/Einschränkungen liegen vor: Es liegt eine ansteckende Krankheit vor ja nein Mobilität kann alleine laufen kann mit Hilfe laufen Rollstuhl bettlägerig unklar 2

3 Transfer erforderlich ja nein wenn ja, wie oft Toilette selbständig mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinenz unklar Windeln vorhanden Katheter vorhanden Geistiger Zustand klar teilnahmslos verwirrt nicht ansprechbar Pflegestufe I II III keine beantragt Regelmäßige Nachtarbeit ja nein unklar wenn ja, wie oft In welcher Form Pflegedienst beauftragt ja nein Pflegedienst soll weiterhin kommen ja nein wenn ja, wie oft und fu r welche Tätigkeiten: ANGABEN ZUR BETREUUNG Betreuungsdauer langfristig nur kurze Zeit steht noch nicht fest Ab wann soll die Betreuung stattfinden Betreuungsadresse: Straße/ Nr. PLZ /Ort Bundesland Land Telefon Mobil 3

4 Nächster größerer Bahnhof Wer holt die Betreuerin ab? Räumliche Entfernung des Auftraggebers/Kontaktperson zum Wohnort der betreuten Person gleiches Haus gleiche Stadt bis 50 km bis 100 km andere km Tiere im Haushalt ja nein Wieviel Personen leben im Haushalt der betreuten Person? Ja, ich möchte Sie beauftragen, eine Betreuung zu finden fu r Einzelperson für Ehepaar ANFORDERUNGEN AN DEN/DIE BETREUER/IN Geschlecht weiblich männlich egal Pflegeerfahrung ja nein Deutschkenntnisse einfach mittel gut sehr gut Andere Sprachkenntnisse ja nein Kochkenntnisse ja nein Raucher (nur draußen) ja nein egal Alter bis 30 ab 30 ab 40 ab 50 egal Weitere Details die fu r die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder fu r Wu nsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft. Z.B.: kräftige Person, evt. Hobbys, Tierliebe, Fuḧrerschein etc; bitte in der Reihenfolge der Wichtigkeit. 4

5 ANGABEN ZUR UNTERKUNFT UND VERPFLEGUNG DER BETREUUNGSKRAFT Wohnart Wohnung Haus Stadt Dorf mit ca. Einwohnern Einkaufsmöglichkeiten ja nein Wieviele Kilometer entfernt? Spezielle Vorrichtungen im Haus (z.b.: Badewannen- oder Treppenlift etc) Unterkunft (Lage, Größe, Ausstattung, etc) Verpflegung (mit Familie, Selbstverpflegung etc) Freizeitausgleich (z.b. 1 2 Tage/Woche frei, Stunden/Tag o.ä.) Internet vorhanden? ja nein kann bei Bedarf installiert werden Telefon-Flatrate Polen? ja nein kann bei Bedarf umgestellt werden WIE SIND SIE AUF UNS AUFMERKSAM GEWORDEN? durch Empfehlung Flyer/Broschu re Medien (Radio,TV) Internet Pflegedienst Arzt Von wem? Gutschein-Code Ort, Datum Unterschrift Unterschrift (entfällt bei elektr. Bearbeitung) 5

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