Demenz/Alzheimer Krebserkrankung Depression Parkinson. motorische Unruhe nicht mehr therapierbar beginnend. agressive Phasen Therapie fortgeschr.

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Astrid Meinhardt
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1 Vorname: Straße/Hausnr.:. Tel.: Mobil-Nr.:. Familienname:. PLZ/Ort:. Fax: Vorname:. Straße/Hausnr.:. Tel.: Größe:. Familienname:. PLZ/Ort:. Geburtsdatum: Gewicht:.. Demenz/Alzheimer Krebserkrankung Depression Parkinson motorische Unruhe nicht mehr therapierbar beginnend agressive Phasen Therapie fortgeschr. Osteoporose Schlaganfall Diabetes Bluthochdruck beginnend leichte Folgen Insulin gespr. fortgeschritten Folgeschäden Tablettenein.. Diät Herzerkrankung Blutverdünner sonstige Erkrankungen:.. ansteckend.

2 Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Bettlägerigkeit sonstige Einschränkungen Einlagen künstl. Darmausgang Mobilisierung mögl. gehbehindert Windeln Katheter schwerhörig blind Gehstock Rollator Rollstuhl Pflegebett Lifter Wannenlift Treppenlift Toilettenstuhl andere Hilfsmittel :. Besonders zu beachten:.. Pflegegrad: kein eingeschränkte Alterskompetenz Pflegegrad beantragt Pflegedienst ist: beauftragt, kommt wie oft: wird beauftragt wird nicht benötigt Führt folgende Tätigkeiten aus/soll folgende Tätigkeiten ausführen:. Weitere Unterstützung durch: Putzfrau Gärtner Menueservice andere.. Unterhaltung, Freizeitgestaltung, Spaziergänge Mobilisierung Lagern, Transfere Nachtarbeit gelentlich täglich mehrmals in der Nacht sonstige: Nahrungsaufnahme An- u. Auskleiden Körperpflege Toilettengänge alleine möglich alleine möglich alleine möglich alleine möglich mit Hilfe möglich mit leichter Hilfe mit leichter Hilfe mit leichter Hilfe Sondenernährung mit starker Hilfe mit starker Hilfe mit starker Hilfe

3 Lebt eine 2. Person im Haushalt? Vorname:. Straße/Hausnr.:. Tel.: Größe:. Familienname:. PLZ/Ort:. Geburtsdatum: Gewicht:.. völlig selbstständig, dann bei Tätigkeiten im Haushalt fortsetzen Oder: Demenz/Alzheimer Krebserkrankung Depression Parkinson motorische Unruhe nicht mehr therapierbar beginnend agressive Phasen Therapie fortgeschr. Osteoporose Schlaganfall Diabetes Bluthochdruck beginnend leichte Folgen Insulin gespr. fortgeschritten Folgeschäden Tablettenein.. Diät Herzerkrankung Blutverdünner sonstige Erkrankungen:.. ansteckend. Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Bettlägerigkeit sonstige Einschränkungen Einlagen künstl. Darmausgang Mobilisierung mögl. gehbehindert Windeln Katheter schwerhörig blind Gehstock Rollator Rollstuhl Pflegebett Lifter Wannenlift Treppenlift Toilettenstuhl andere Hilfsmittel :. Besonders zu beachten:..

4 Pflegegrad: kein eingeschränkte Alterskompetenz Pflegegrad beantragt Pflegedienst ist: beauftragt, kommt wie oft: wird beauftragt wird nicht benötigt Führt folgende Tätigkeiten aus/soll folgende Tätigkeiten ausführen:. Weitere Unterstützung durch: Putzfrau Gärtner Menueservice andere.. Unterhaltung, Freizeitgestaltung, Spaziergänge Mobilisierung Lagern, Transfere Nachtarbeit gelentlich täglich mehrmals in der Nacht sonstige: Nahrungsaufnahme An- u. Auskleiden Körperpflege Toilettengänge alleine möglich alleine möglich alleine möglich alleine möglich mit Hilfe möglich mit leichter Hilfe mit leichter Hilfe mit leichter Hilfe Sondenernährung mit starker Hilfe mit starker Hilfe mit starker Hilfe Einkaufen Kochen Reinigung der Wohnung Wäsche nicht nötig nicht nötig nicht nötig nicht nötig teilweise Unterstützung teilweise teilweise komplett komplett komplett komplett Botengänge Gartenarbeit* Versorgung von Pflanzen Versorgung von Tieren nicht nötig nicht nötig nicht nötig nicht nötig teilweise Unterstützung teilweise teilweise komplett komplett komplett komplett *Leichte Gartenarbeiten (kein Rasenmähen oder Baumschnitt)

5 Wohnort Art Garten Einkaufsmöglichkeiten bis ca. 1 km Stadt Haus ja ja nein Dorf Wohnung nein Verkehrsmittel zur Einkaufsmöglichkeit Einwohnerzahl: qm Fahrrad Bus Auto Einkäufe erledigen Angehörige Zimmergröße: qm Austattung: sep. WC sep. Bad Fernsehen Internet wird eing. Telefonflat n. Polen wird eing. Ich wünsche: Alter Nichtraucher Führerschein pers. Eigenschaften weiblich egal unbedingt ja zwingend männlich bis 35 draußen wenn möglich egal egal nicht notwendig Deutschkenntnisse: sind nicht wichtig Grundkenntnisse sind ausreichend (einfache Anweisungen werden verstanden) erweiterte Grundkenntnisse (das Verstehen ist gut, das Sprechen reicht für einf. Unterhaltung) sind wichtig (Verstehen und Sprechen ist gut möglich) Freizeit: täglich stundenweise ca. 2 3 Stunden 1 freier Tag pro Woche 2 halbe Tage pro Woche 1 Wochenende im Monat Die Freizeitregelung erfolgt nach Absprache den Gegebenheiten angepasst. Freizeit führt nicht zu Abzug in der Rechnung. Nicht gewährte Freizeit ist zu entschädigen.

6 durch Empfehlung (Name oder Institution) Flyer (wo ausgelegt). Internet (über welche Seite). Anzeige (in welchem Medium) Hiermit willige ich auch ein, dass mit dem Versenden dieses Fragebogens meine personenbezogenen Daten durch die Seniorenhilfe Dortmund GmbH gespeichert, verarbeitet und ausschließlich zum Zwecke der Kontaktaufnahme und zur Erledigung Ihrer Anfrage (Abwicklung des mit Ihnen geschlossenen Vertrags) genutzt werden dürfen. Weiterhin versichere ich, dass die zuvor gemachten Angaben korrekt, vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten führen. Gewünschter Starttermin: Dauer der Betreuung:.. Datum/Unterschrift:..

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