Anrede: Herr Frau Herr Frau Titel: Name: Vorname: Anschrift:

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1 Kundenbasisdaten: Kunde (Ehe-) Partner Anrede: Herr Frau Herr Frau Titel: Name: Vorname: Anschrift: Telefon: privat: privat: dienstlich: dienstlich: mobil: mobil: Telefax: Fax: Fax: Bitte angeben Geburtsdatum: Familienstand: verheiratet ledig/allein stehend geschieden eheähnliche Gemeinschaft verpartnert verheiratet ledig/allein stehend geschieden eheähnliche Gemeinschaft verpartnert Anzahl der Kinder: 1) geb.: Schüler Student wohnt bei den Eltern 2) geb.: Schüler Student wohnt bei den Eltern 3) geb.: Schüler Student wohnt bei den Eltern Beruf und ausgeübte Tätigkeit tätig als: angestellt freiberuflich selbständig in der Rechtsform als: im öffentlichen Dienst tätig tätig als: angestellt freiberuflich selbständig in der Rechtsform als: im öffentlichen Dienst tätig

2 Fragen zum Haus- und Grundbesitzer-Haftpflichtrisiko Besteht derzeit eine Haftpflichtversicherung bezüglich einer Immobilie (auch Teile) oder eines Grundstücks? nein ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: gekündigt vom Versicherungsnehmer Versicherer zum: Umfang der bestehenden Versicherung: Falls nein: Bestand vorher eine Haftpflichtversicherung bezüglich einer Immobilie (auch Teile) oder eines Grundstücks? nein ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: gekündigt vom Versicherungsnehmer Versicherer zum: Sind in den letzten fünf Jahren Schäden eingetreten? nein ja, Art, Anzahl und Höhe der Schäden:

3 Haben Sie Miteigentum an einer Gemeinschaftsanlage z.b. einer Wohnungseigentümergemeinschaft? Ja Falls ja, geben Sie bitte die Anschrift der Immobilie an?: Sind Sie Eigentümer(in) einer selbstgenutzten (Ferien-) Immobilie im Ausland? Ja Falls ja, wo liegt diese Immobilie?: Besitzen Sie ein unbebautes Grundstück? Ja Falls ja, Größe und Anschrift des Grundstücks?: Besitzen oder benutzen Sie eine selbstfahrende Arbeitsmaschine? Ja Vermieten Sie einzelne Zimmer an Feriengäste? Ja, Zimmer einzelne Zimmer an Dauermieter? Ja, Zimmer eine Einliegerwohnung im selbst Ja genutzten Einfamilienhaus? ein Einfamilienhaus? Ja ein Mehrfamilienhaus? Ja Anzahl der Wohneinheiten / Anzahl der Gewerbeeinheiten Garagen Ja Anzahl Haben Sie einen Öl- oder Flüssiggastank? Ja Der Tank liegt oberirdisch (im Keller oder Erdgeschoß) unterirdisch Fassungsvermögen: Inhalt: Baujahr: Datum der letzten Prüfung: Handelt es sich um einen Batterietank (mehrere miteinander verbundene Tanks)? Ja Der Tank wird selbstgenutzt vermietet gewerblich vermietet

4 Gibt es Besonderheiten auf die Sie noch Hinweisen möchten: Ja Datenschutzklausel Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist. Datum: Unterschrift Kunde

5 Datenschutzerklärung (1) Der Auftraggeber willigt ein, dass die vom Versicherungsmakler angesprochenen Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (z. B. Beiträge, Versicherungsfälle, Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und an ihren Verband übermitteln dürfen. Diese Einwilligung gilt unabhängig vom Zustandekommen des beantragten Vertrages auch für entsprechende Prüfung bei anderweitig zu beantragenden Versicherungsverträgen und bei künftigen Antragstellungen des Auftraggebers. (2) Der Auftraggeber willigt ferner ein, dass diese Versicherer, soweit dies zur ordnungsgemäßen Durchführung seiner Versicherungsangelegenheiten erforderlich ist, allgemeine Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den Versicherungsmakler weitergeben. (3) Der Auftraggeber willigt weiter darin ein, dass seine Personalien und Kontoverbindungen vom Versicherungsmakler zum Zweck der Kundenbetreuung gespeichert werden können. Der Versicherungsmakler darf die so gewonnenen Daten verwenden, um den Kunden weiterführend auch in anderen Produktsparten zu beraten und ihn kontaktieren, um ihm weitere Produktvorschläge zu unterbreiten. (4) Gesundheitsdaten dürfen nur streng vertraulich an Personen- und deren Rückversicherer übermittelt werden. An Versicherungsmakler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit dieses zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. (5) Der Auftraggeber willigt ein, dass die dem Versicherungsmakler überlassenen Daten auch für die vereinbarte Erteilung von Untervollmachten an von Berufswegen zur Verschwiegenheit verpflichteter Personenkreise (z. B. Rechtsanwälte, Steuerberater) und an mit der Vermittlung und Betreuung befasste Personen und Unternehmen im Rahmen der zu beauftragenden Interessenwahrnehmung des Auftraggebers weitergegeben werden dürfen. (6) Diese Einwilligung zur Verwendung und Speicherung personenbezogener Daten kann dem Versicherungsmakler jederzeit und unabhängig von dem restlichen Vertrag entzogen werden.