Organhaftpflichtversicherung

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1 Organhaftpflichtversicherung Fragebogen Dieser Fragebogen soll es uns ermöglichen, Ihnen eine nach Ihren Wünschen und Bedürfnissen ausgerichtete Versicherungslösung anzubieten. Deshalb bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen sorgfältig und vollständig zu beantworten. Alle Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Sollten Sie Fragen oder Anmerkungen haben, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Bitte legen Sie diesem Fragebogen die folgenden Dokumente bei: - Statuten der Gesellschaft, die letzten 3 Geschäftsberichte sowie allfällige Zwischenberichte (inklusive konsolidierte Jahresrechnungen und Revisionsberichte) - falls keine Konsolidierung vorgenommen wird, die letzten 3 Jahresrechnungen der Muttergesellschaft und aller Tochtergesellschaften - Informationen an die Aktionäre oder Kapitalgeber (z.b. Aktionärsbriefe) - Andere Informationen über die Gesellschaft (z.b. Unternehmens-Portrait, Broschüren) Falls Drittmandate versichert werden sollen (siehe Frage 18), legen Sie bitte zusätzlich die oben genannten Dokumente der betroffenen Drittgesellschaft bei. Falls Mandate in Personalvorsorgeeinrichtungen versichert werden sollen (siehe Frage 19), legen Sie bitte zusätzlich die letzten 3 Geschäftsberichte sowie allfällige Zwischenberichte der betroffenen Personalvorsorgeeinrichtung bei. 1. Name und Adresse der Gesellschaft (Wenn die Gesellschaft eine Tochtergesellschaft ist, nennen Sie bitte auch den Namen und die Adresse der obersten Muttergesellschaft.) WICHTIG: Wird in den weiteren Fragen "Gesellschaft" erwähnt, so schliesst dies auch sämtliche Tochtergesellschaften der hier unter Punkt 1 erwähnten Gesellschaft mit ein. Rechtsform: Gründungsdatum: Tätigkeit: Anzahl Mitarbeiter (in Vollzeiteinheiten): 1/5

2 2. Komplette Liste der Tochtergesellschaften und untergeordneten Tochtergesellschaften der Gesellschaft (mit Prozentsatz der direkt oder indirekt gehaltenen Stimmrechte) Bitte untenstehende Tabelle ausfüllen oder Anhang einreichen. Name Sitz gehaltene % 3. Werden Aktien der Gesellschaft oder einer Tochtergesellschaft an einer Börse gehandelt? Ja Nein / Wenn ja, wo? 4. Haben einzelne Aktionäre mehr als 10% der Stimmrechte? Ja Nein / Wenn ja, wer und wie viele %? a) b) c) d) e) Sind ein oder mehrere der oben genannten Aktionäre Organe der Gesellschaft (z.b. Verwaltungsrats- oder Geschäftsleitungsmitglieder)? Ja Nein / Wenn ja, kennzeichnen Sie diese bitte entsprechend. Bestehen Vereinbarungen zwischen den oben genannten Aktionären (Aktionärsbindungsvertrag)? Ja Nein / Wenn ja, kennzeichnen Sie diese bitte entsprechend. 5. Hat die Gesellschaft während der letzten 24 Monate das Aktienkapital erhöht? 6. Beabsichtigt die Gesellschaft in den nächsten 12 Monaten das Aktienkapital zu erhöhen? 2/5

3 7. Hat oder hatte die Gesellschaft für die beantragten Risiken eine Versicherung abgeschlossen (Auskünfte über die letzten 5 Jahre)? - Daten? - bei welchem (welchen) Versicherer(n)? - Versicherungssumme? 8. Wurden während der letzten 5 Jahre Organhaftpflichtversicherungen (Neuabschluss oder Erneuerung) abgelehnt? Ja Nein / Wenn ja, - wann? - durch welche(n) Versicherer? - Gründe? 9. Wurde während der letzten 5 Jahre gegen eine zu versichernde Person (d.h. eine Organperson der Gesellschaft, inkl. Tochtergesellschaften, z.b. Mitglied der Geschäftsleitung oder des Verwaltungsrats) in den zu versichernden Eigenschaften Schadenersatzansprüche gestellt oder eine Untersuchung, ein aufsichtsrechtliches, verwaltungsrechtliches oder strafrechtliches Verfahren eingeleitet? Ja Nein / Wenn ja, - weshalb? - wann? - in welcher Höhe? 10. Wurde während der letzten 5 Jahre gegen die Gesellschaft (inkl. Tochtergesellschaften) ein Haftpflichtanspruch gestellt, der im Rahmen der beantragten Deckungen versichert sein könnte? 11. Wurde während der letzten 5 Jahre gegen die Gesellschaft (inkl. Tochtergesellschaften) ein Haftpflichtanspruch (auch Personen- und Sachschäden, z.b. Produkthaftpflicht) über CHF 500'000 gestellt? 12. Sind während der letzten 12 Monate Mitglieder der Geschäftsleitung oder des Verwaltungsrats unter Umständen aus der Gesellschaft ausgeschieden, die nicht dem Ruhestand oder einer normalen Nachfolge entsprechen (z.b. Entlassung, Nahelegung bzw. Aufforderung zum Verlassen der Gesellschaft)? Ja Nein 3/5

4 13. Haben die zu versichernden Personen (d.h. die Organpersonen der Gesellschaft, inkl. Tochtergesellschaften, z.b. Mitglieder der Geschäftsleitung und des Verwaltungsrates) nach entsprechenden Abklärungen von Umständen Kenntnis, die zu einem Anspruch gegen eine zu versichernde Person führen könnten? 14. Hat die Gesellschaft während der letzten 3 Geschäftsjahre andere Unternehmen übernommen, gegründet oder verkauft? Name (Gesellschaft, Bilanzsumme Datum Art (Kauf, Verkauf, Geschäftsbereich) in CHF Fusion, Gründung) 15. Wurden während der letzten 3 Geschäftsjahre Übernahmeangebote (Neubeherrschung) an die Gesellschaft gerichtet? 16. Hat die Gesellschaft gegenüber Aktionären, Kapitalgebern oder der Öffentlichkeit die Absicht geäussert, - die Geschäftstätigkeit zu verändern oder zu erweitern, oder - Fusionen, grössere Übernahmen oder Verkäufe, Ausgliederungen oder Auflösungen mit bzw. von Gesellschaften zu tätigen? 4/5

5 17. Soll die Haftpflicht aus Mandaten in Drittgesellschaften (z.b. in einem Unternehmen, an welchem die Gesellschaft eine Minderheitsbeteiligung hält) gemäss Art. C1 AVB in die Versicherung eingeschlossen werden? Ja Nein / Wenn ja, machen Sie bitte folgende Angaben. - Name und Sitz der Drittgesellschaft, in der das Mandat ausgeübt wird: - Name der Person, welche das Mandat ausübt: 18. Soll die Haftpflicht aus Mandaten in Personalvorsorgeeinrichtungen gemäss Art. C2 AVB in die Versicherung eingeschlossen werden? Ja Nein / Wenn ja, machen Sie bitte folgende Angaben. - Name und Sitz der Vorsorgeeinrichtung, in der das Mandat ausgeübt wird: - Name der Person, welche das Mandat ausübt: - Art (autonom, halbautonom, Anschluss an Sammelstiftung): - Deckungsgrad: - Vermögen: - Anzahl Beitragspflichtige: - Anzahl Empfänger: 19. Welche Versicherungssumme wünscht die Gesellschaft? CHF Dieser Fragebogen ist rechtsgültig von Mitgliedern der Geschäftsleitung oder des Verwaltungsrats zu unterzeichnen. Die unterzeichnenden Personen bestätigen, die vorgehenden Fragen bzw. Gefahrentatsachen vollständig und wahrheitsgemäss beantwortet bzw. beschrieben zu haben. Sie verpflichten sich, alle wesentlichen Änderungen, die sich vor dem Abschluss einer Versicherung ergeben, der Vaudoise mitzuteilen. Die Unterschrift verpflichtet nicht zum Abschluss der Versicherung. Es ist jedoch vereinbart, dass dieser Fragebogen mit sämtlichen Beilagen bei einem Vertragsabschluss integrierender Bestandteil des Vertrags wird. Ausserdem ermächtigt der Kunde die Vaudoise, von den persönlichen Daten Gebrauch zu machen, die ihr bei der Unterzeichnung des Fragebogens und im Rahmen der Vertragsverwaltung, insbesondere bei Schadenfällen zukommen. Sie kann im erforderlichen Ausmass Daten an Rückversicherer oder andere Versicherer weitergeben sowie von diese oder Dritten Auskünfte einholen. Die Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen eines Versicherungsvertrags. Ort, Datum Namen, Funktionen, Unterschriften 5/5

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