Anfragebogen für private Krankenversicherungen

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1 Anfragebogen für private Krankenversicherungen Name, Vorname Berufsstatus Geburtsdatum Geschlecht Gewünschter Versicherungsbeginn Ambulanter Tarifbereich Selbstbeteiligung keine optimale bestimmte Osttarif ohne mit nur Selbstbehalt von bis für Kompakttarife keine SB SB auch stat./dent. SB nur amb. Stationärer Tarifbereich Einbettzimmertarife Zweibettzimmertarife Privatarzt Tarife, die Ein- oder Zweibettzimmer bieten Mehrbettzimmertarife Dentaler Tarifbereich Zahnbehandlung (100%) von % bis % Zahnersatz (100%) von % bis % Kieferorthopädie (100%) von % bis % Krankentagegeld Risikogruppe A B C D Höhe 1. Tagegeld 2. Tagegeld 3. Tagegeld ab Tag ab Tag ab Tag

2 Anfragebogen für private Krankenversicherungen (Seite 2) Zusätzliche Absicherungen KHT, Kur, Beitragsreduzierung Krankenhaustagegeld pro Tag Kurtagegeld pro Tag Kurkostenerstattung (amb.) Kurkostenerstattung (stat.) Kurkostenerstattung-Unterbringung Beitragsreduzierung im Alter keine maximale prozentuale absolute Tarifbereich Pflege Pflegepflicht Pflegezusatzversicherung Bei ja Fragen Pflegekostenerstattung oder / und Pflegetagegeld 2. Erstattungssatz -- Grundlage der Erstattung ist Pflegestufe 3 (stationäre Unterbringung) 3. Leistung auch bei Pflegestufe I 4. Verzicht des Versicherers auf Kündigungsrecht 5. Wartezeiterlass 6. Geltungsbereich außerhalb Deutschlands (also Europa) unwichtig Soll auch mit zusätzl. Vereinbarung gelten soll auch ohne Vereinbarung gelten allgemeiner Tarifbereich Grundschutztarife mit ohne nur Primärarzttarife mit ohne nur Tarife mit Option zum Einstieg in eine höherwertige Vollversicherung berechnen? mit nur Beitragsrückerstattung unwichtig erfolgsabhängig garantiert

3 Anfragebogen für private Krankenversicherungen (Seite 3) Wie lange soll der Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland für Krankheitskostenvolltarife gelten? unwichtig 6 Monate 12 Monate unbegrenzt Ambulanter Tarifbereich Gebührenordnung unwichtig bis Höchstsatz über Höchstsatz Heilpraktiker Alle Behandlungsmethoden gemäß Hufelandverzeichnis Mindesterstattung für Sehhilfen unwichtig Psychotherapie ja unwichtig Bei ja Fragen Grundsätzlich soll für Psychotherapie geleistet werden 8. Freie Wahl des Behandlers (z.b. psycholog. Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten) 9. Mindestens 50 Sitzungen ohne vorherige Zusage Hilfsmittel Bei ja Fragen Keine Einschränkungen bei der Erstattungshäufigkeit 11. Keine Limitierung durch eine prozentuale oder durch preisliche Leistungsobergrenze 12. Keine Einschränkung bei Krankenfahrstühlen 13. Erstattung für Heimdialysegeräte

4 Anfragebogen für private Krankenversicherungen (Seite 4) Erstattung ambulanter Transportkosten Bei ja Fragen Erstattung nicht nur im Notfall und nicht nur bei bestimmten Krankheiten 15. Keine Einschränkung auf den "nächstgelegenen" oder "nächsten" Behandler 16. Keine Einschränkung in der Entfernung (Kilometerbegrenzung oder Territorialgebiet) ja 17. Heilmittel: Kostenersatz für nichtärztliche Behandler (Ergotherapeuten, Logopäden) 18. Ambulante Heilbehandlung in einem Kurort/Heilbad ohne vorherige Zusage ja Stationärer Tarifbereich Gebührenordnung unwichtig bis Höchstsatz über Höchstsatz Erstattung stationärer Transportkosten Bei ja Fragen Erstattung nicht nur im Notfall und nicht nur bei bestimmten Krankheiten 20. Keine Einschränkung auf den "nächstgelegenen" oder "nächsten" Behandler ja 21. Keine Einschränkung in der Entfernung (Kilometerbegrenzung oder Territorialgebiet)

5 Anfragebogen für private Krankenversicherungen (Seite 5) Dentaler Tarifbereich Gebührenordnung Keine tarifliche Zahnstaffel ja unwichtig Ort, Datum Unterschrift Risikogruppen Risikogruppe A: Klassischer Angestellter im Innendienst, Aufsichtsführende Tätigkeiten, Lehrer, Leitende Tätigkeiten, Kfm. Innendienst, Heilpraktiker, Apotheker, Optiker, Programmierer, Ausschließlich Aufsichtsführende Tätigkeiten mit mehr als 10 Mitarbeitern Risikogruppe B: Freiberufler, Selbständige mit kleinem Unternehmen, Angestellte im Außendienst, Berater, Einzelhändler, Gerichtsvollzieher, Großhändler, Journalist, Kfm. Außendienst, Maklertätigkeit, Vertreter, Aufsichtsführende Tätigkeit bei Betrieben mit weniger als 10 Mitarbeitern Risikogruppe C: Bauunternehmer, Berufskraftfahrer, Personen im Gaststättengewerbe, Handwerker, ambulante Händler, Taxifahrer, Piloten, Landwirte, Tierpfleger, Züchter Risikogruppe D: Selbständige, Anwalt, Apotheker, Ärzte, Dentisten, Tierärzte, Architekt, Grafiker, Heilpraktiker, Psychologe, Logopäde, Notar, Steuerberater, Übersetzer, Wirtschaftsprüfer, beratende Betriebs- oder Volkswirte Fragebogen bitte zurücksenden an: Fa. Dschungel-Scout Am Berge 72 b Herdecke Tel.: Fax:

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