bitte kreuzen Sie Ihren Beratungswunsch an und beantworten die nachfolgenden Fragen vollständig

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1 Fragebogen zur Beratung und Anbieteroptimierung 1 von 5 Vorname, Name: Strasse: Plz, Ort: Tel, Festnetz: Tel, mobil: Bevorzugte Kontaktart für Rückfragen: ( ) Mail ( ) Festnetz ( ) Mobiltelefon bitte kreuzen Sie Ihren Beratungswunsch an und beantworten die nachfolgenden Fragen vollständig ( ) Fahrzeugversicherung ( ) Versichererwechsel (bisheriger Versicherer: ) oder ( ) Neufahrzeug Hersteller (siehe Fahrzeugschein zu 2. bzw. 2.1), 4-stellig ; Herstellername: Typ (siehe Fahrzeugschein zu 3. bzw. 2.2), 3-stellig ; Typenbezeichnung: Leistung (kw): Amtl. Kennzeichen: - Erstzulassung:.. Erstmals auf Sie zugelassen am.. Wie ist das Fahrzeug finanziert: ( ) eigenfinanziert ( ) Kredit ( ) Leasing Neuwert (geschätzt) Aktueller Kilometerstand km Max. Kilometerleistung pro Jahr.000 km Fahrzeugnutzung ( ) ausschliesslich privat und Arbeitsweg ( ) ausschliesslich geschäftlich ( ) überwiegend privat ( ) überwiegend geschäftlich Nächtlicher Abstellplatz ( ) Einzelgarage ( ) Carport ( ) anderer Stellplatz ( ) Doppelgarage ( ) eigenes Grundstück ( ) Tief-/Sammelgarage ( ) Strasse Ihr Geburtsdatum..

2 Fragebogen zur Beratung und Anbieteroptimierung 2 von 5 Familienstand: ( ) ledig ( ) geschieden ( ) verlobt ( ) verwitwet ( ) verheiratet ( ) Lebensgemeinschaft Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder: Öffentlicher Arbeitgeber Ausgeübter Beruf: Branche: Berufsgruppe: Datum des Führerscheinerwerbs:.. Haben Sie eine Jahreskarte für öffentliche Verkehrsmittel ( ) nein ( ) ja (welche, z.b. Bahncard): Haben Sie selbstgenutztes Wohneigentum ( ) nein ( ) ja: Welche Art (Wohnung, 1, 2 oder Mehrfamilienhaus): Wo versichert (Gebäudeversicherung): Punkte in Flensburg Fahrzeughalter ( ) Antragsteller ( ) Partner (Name, Anschrift): ( ) andere Person (Name, Anschrift): Wer fährt das Fahrzeug ( ) nur Versicherungsnehmer ( ) nur Versicherungsnehmer und andere bekannte Fahrer (Name, Alter:) ( ) beliebige Person Wurde Ihnen vom Vorversicherer gekündigt Wurden in den letzten 2 Jahren Schäden reguliert Wo sind bzw. waren Sie bisher versichert: Gewünschte Zahlungsweise: ( ) jährlich ( ) halbjährlich ( ) vierteljährlich Deckungsumfang ( ) Haftpflicht (HP) ( ) Haftpflicht + Teilkasko (HP + TK) ( ) Haftpflicht + Vollkasko (HP + VK)

3 Fragebogen zur Beratung und Anbieteroptimierung 3 von 5 Schadensfreiheitsklassen (siehe letzte Beitragsrechnung des Vorversicherers), zur Beginn der neuen Versicherung: Haftpflicht: SF Vollkasko: SF Werkstattbindung für Kaskoschäden? Schutzbrief Bisheriger Beitragssatz (freiwillige Angabe): Zahlweise (freiwillige Angabe): _ ( ) Stromanbieter Bisheriger Verbrauch (kwh pro Jahr) Anteil Nebenzeit (%) (im Zweifelsfall 0%) Gewünschte Vertragslaufzeit (Monate) ( ) 3 ( ) 6 ( ) 12 ( ) 24 Tarife mit Kaution berücksichtigen Tarife mit (einmaligem) Bonus oder Erstjahresrabatt berücksichtigen Tarife mit Vorauskasse berücksichtigen Nur Ökostromtarife Nur Tarife mit Preisgarantie Gewünschte Zahlweise ( ) Vorkasse ( ) monatlich ( ) jährlich Bisheriger Tarif (Grundgebühr, kwh bitte einzeln aufführen, freiwillige Angabe)

4 Fragebogen zur Beratung und Anbieteroptimierung 4 von 5 ( ) Gasanbieter Bisheriger Verbrauch (kwh pro Jahr) (1 Kubikmeter entspricht ca. 10 kwh) Anschlussleistung (kw) (im Zweifelsfall 15) Gewünschte Vertragslaufzeit (Monate) ( ) 12 ( ) 24 Tarife mit Kaution berücksichtigen Tarife mit (einmaligem) Bonus oder Erstjahresrabatt berücksichtigen Tarife mit Vorauskasse berücksichtigen Nur Tarife mit Preisgarantie Gewünschte Zahlweise ( ) Vorkasse ( ) monatlich ( ) jährlich Bisheriger Tarif (Grundgebühr, kwh bitte einzeln aufführen, freiwillige Angabe) ( ) Festnetzelefon/DSL gewünschter Anschluss ( ) Telefon ( ) DSL ( ) analog ( ) ( ) ISDN ( ) ( ) Telefonieren über Internet (VoIP) abgelehnt (Gesprächsqualität kann mit VoIP geringer sein) Telefon-flatrate (bei mehr als 120 Min pro Monat ins deutsche Festlnetz sinnvoll) Mobilfunk-flatrate (bei mehr als 120 Min pro Monat ins deutsche Mobilnetz sinnvoll) bevorzugter Anbieter ( ) nein ( ) ja: Bisheriger Tarif (Gebühr; freiwillige Angabe)

5 Fragebogen zur Beratung und Anbieteroptimierung 5 von 5 ( ) Mobiltelefon Telefonierverhalten im Monat(Minuten) Festnetz: Europa Mobil: SMS (Stück): Welt MMS (Stück): Telefon-flatrate (bei mehr als 120 Min pro Monat ins deutsche Festlnetz sinnvoll) Mobilfunk-flatrate (bei mehr als 120 Min pro Monat ins deutsche Mobilnetz sinnvoll) SMS-flatrate Internet-nutzung des Mobiltelefons ( ) nein ( ) ja: ( ) häufig ( ) gelegentlich bevorzugter Anbieter/bevorzugtes Netz: ( ) nein ( ) ja: Bisheriger Tarif (Gebühr; freiwillige Angabe) Datenschutzvereinbarung: Hiermit willige ich in die Nutzung meiner Daten zum Zwecke der Anbieteroptimierung und der eventuellen Speicherung auf Datenträgern von Stefan Becker ein. Eine Weitergabe der Daten erfolgt nur im Rahmen der Optimierungsaktion mit den damit verbundenen Dienstleistern. Die Datenschutzvereinbarung und den Haftungsausschluss habe ich zur Kenntnis genommen und willige ein. den (Ort) (Datum) (Unterschrift) KONTAKT und Copyright: Stefan Becker, Tel.: Fax: ( Kontaktformular) Keine Verwendung/Kopie/Veröffentlichung ohne vorherige schriftliche Vereinbarung mit dem Autor