TYP: (z. B. Corsa-E 1.3 CDTI) ja ADR: (Autom. Distanzregelung)

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1 FRAGEBOGEN für die Versicherung von Kraftfahrzeugen (Kfz) Die Tarifierung in der Kraftfahrzeugversicherung erfolgt zu Teil nach individuellen Merkalen und richtet sich nach de jeeils geünschten Ufang des Versicherungsschutzes. Für eine optiale Angebotsabgabe und Erittlung des Versicherungsbeitrages benötigen ir folgende Inforationen. 1. Angaben zu Versicherungsneher (VN): Nae: Telefon: Telefax: Straße: Mobil: PLZ / Ort: 2. Angaben zu Fahrzeug: Hersteller: (z. B. Opel) TYP: (z. B. Corsa-E 1.3 CDTI) Herstellernuer (HSN): i Fahrzeugschein unter "Schlüsselnuer zu 2", in der Zulassungsbescheinigung Teil l unter "Feld 2.1" Typ-Schlüsselnuer (TSN): i Fahrzeugschein unter "Schlüsselnuer zu 3", in der Zulassungsbescheinigung Teil l "Feld 2.2", jeeils die ersten 3 Ziffern Hubrau (cc): i Fahrzeugschein unter "Feld 8", in der Zulassungsbescheinigung Teil l unter "Punkt P.1" Leistung (in kw) i Fahrzeugschein unter "Punkt 7", in der Zulassungsbescheinigung Teil l unter "Punkt P.2 / P.4" Fahrzeug-IDNuer (17-stellig): i Fahrzeugschein unter "Feld 4", in der Zulassungsbescheinigung Teil l unter "Feld E" Wegfahrsperre: Kraftstoff: Benzin Diesel it Rußpartikelfilter Diesel ohne Rußpartikelfilter Finanzierung: Eigenfinanziert (Kauf it eigenen Mitteln, ohne einen Kredit aufzunehen.) Leasing Finanzierungsdauer: (in Monaten) Kredit ESP: ADR: (Auto. Distanzregelung) Gas Elektro Wasserstoff Hybrid Bivalent Verkäufer: Markenhändler freier Gebrauchtagenhändler Privat EU-Iporteuer unbekannt andere: Erstzulassung: i Fahrzeugschein unter "Feld 32", in der Zulassungsbescheinigung Teil l unter "Feld B" Ererbdatu: Wann urde das Fahrzeug das erste Mal auf Ihren Naen angeeldet? Erstbesitz:, vorher Vorführagen, vorher Tages- / Kurzzulassung, ax k, vorher Tageszulassung, ax. 100 k, vorher kein Vorführagen, keine Tageszulassung Kennzeichen: Wenn Sie noch kein Kennzeichen haben, tragen Sie hier bitte den Zulassungsbezirk ein, z. B. KS für Kassel Postleitzahl: des Wohnortes des Halters (Seit de ein Pflichtfeld.) Neuert: Zeitert: Seite 1 von 7 Was üssen Sie zu jetzigen Zeitpunkt für ein gleichertiges Fahrzeug bezahlen?

2 Sonderausstattung / Mehrerte: Als Sonderausstattung gelten alle Fahrzeug- und Zubehörteile, die nachträglich a Fahrzeug angebracht bz. ins Fahrzeug eingebracht urden (z.b. Unterfahrschutz, Videoanlage, Motorurüstung) Beschreibung: Wert: 3. Allgeeine Angaben: Fahrleistung (k/jahr): Abstellplatz: Nutzung: Fahrzeck: Tachostand (k): Garage Tief-/Saelgarage Gitterbox/Käfig (Tief-/Saelgarage) Innenhof ufriedetes Grundstück Carport auf eigene Grundstück abgeschlossen ausschließlich privat überiegend privat privat ausschließlich privat Weg zur Arbeit privat, Freiberufler nur Freizeit überdacht der Öffentlichkeit zugängig ausschließlich geerblich überiegend geerblich geerblich Fahrzeug der Geschäftsleitung Entgeltlich für Dritte Unentgeltlich, eigene Zecke Fahrten von Handels- oder Handerkbetrieben Kundendienst / Kundenbesuche Privater Pflegedienst Soziale Zecke Sonstige geerbliche Nutzung: Vorsteuerabzugsberechtigt: Fahrzeug als Betriebsausgabe anerkannt? Privatfahrzeug Parkhaus Parkplatz Straße 4. Angaben zu geünschten Versicherungsschutz: Haftpflicht (KH): 100 Mio (epfohlen) 50 Mio gesetzlich Deckungssue Kasko: Selbstbehalt (TK): auch bei Ausahl "VK" Selbstbehalt (VK): ohne (nur Haftpflicht) Teilkasko (TK) Angaben zu Halter: Versicherungsneher (VN) Halter ist: Ehepartner des VN's in h. G.* Lebenspartner des VN's in h. G.* Behindertes Kind Behindertes Elternteil Kind in h. G.* Elternteil in h. G.* Verandter 1. Grades andere Person in h. G.* des VN's *in häuslicher Geeinschaft Fireninhaber (falls abeichend vo VN) Seite 2 von 7 Vollkasko (VK) Geschäftsführer Fira des VN's Mitarbeiter des VN's Arbeitgeber des VN's Leasinggeber des VN's Werkstattangehöriger eines Autoherstellers Werkstattangehöriger eines Autoiporteurs Autoobilhersteller/-händler des Wohnortes des Versicherungsnehers (VN) Postleitzahl: Angaben zu Halter: Nae: Straße: PLZ / Ort:

3 6. Angaben zu Risiko: Vo Vorversicherer gekündigt? Fahrgebiet: nur innerhalb EU, Scheiz, Noregen, Kroatien (ehrere Angaben öglich) in die Türkei in sonstige Länder des Geltungsbereiches 7. Angaben zu Wohngebäude / Weitere Fahrzeuge: Wohneigentu / Geschäftsgebäude (VN): Einfailienhaus (selbstbeohnt) Doppelhaushälfte / Reihenhaus (selbstbeohnt) Zeifailienhaus (selbstbeohnt) Dreifailienhaus (selbstbeohnt) Mehrfailienhaus (selbstbeohnt) Eigentusohnung (selbstbeohnt) (Wohn-) Gebäudeversicherung: Weitere PKW vorhanden? Wohnung i eigenen Mehrfailienhaus (selbstbeohnt) Geschäftsgebäude kein Wohneigentu, z. Z. versichert bei: Schadenfreiheits(SF)-Klasse in der Haftpflichtversicherung (KH): 8. Nähere Angaben zu Versicherungsneher (VN): Frau Herr Fira Anrede: ännlich eiblich verheiratet nicht verheiratet Failienstand: deutsch andere: Nationalität: Führerscheinererb / Ausstellungsdatu: BRD Führerscheinherkunft / Land: Jüngstes Kind i Haushalt, geb. a: Ältestes Kind i Haushalt, geb. a: VN absolvierte ein Sicherheitstraining? VN ist Mitglied eines Autoobilclubs? Weitere Angaben, auf die einige Versicherer Nachlässe geähren: Seite 3 von 7, a:, seit: bei (Autoobilclub): ADAC AvD ARCD ACV VN hat keinen Eintrag i Fahrereignungsregister/FAER (keine "Punkte in Flensburg") VN hat a begleiteten Fahren it 17 (BF 17) teilgenoen VN ist Vereinsitglied von "Haus und Grund" VN ist Mitglied i "Deutschen Siedlerbund" VN ist Mitglied i "Verband der katholischen Siedler" VN ist Mitglied von Genossenschaften / Genossenschaftsbanken VN ist Mitglied i Versorgungserk der Münchener Verein AG VN ist ver.di-mitglied VN besitzt ununterbrochen, seit 10 Jahren, den Führerschein Klasse "3" bz. den Führerschein Klasse "B, BE, C1, C1E" VN besitzt eine Jahres- / Dauerkarte des öffentlichen Verkehrs VN besitzt eine Bahncard VN besitzt die Bahncard "BahnCofort" VN ist Mitglied des Bundes für Natur und Uelt VN ist ohnhaft in der BRD seit indestens 10 Jahren

4 9. Nähere Angaben zu Tarifgruppe, Branche und Beruf (VN): Status des VN: Angestellte/r Arbeiter/in / Facharbeiter/in Landirt/in / Altenteiler/in Berufsbeater/in (auf LZ) Berufsrichter/in Berufssoldat/in Auszubildende/r Beurlaubt Schüler/in / Kind Studierende/r Bundesfreiilligendienstleistende/r Freiillig Wehrdienstleistende/r Hausfrau / -ann Arbeitslos Rentner/in / Pensionär/in ohne Berufstätigkeit Tarifgruppe (VN): Noral (nicht A oder B) Berufsbeate B Beate, Mitarbeiter/innen des öffentlichen Dienst A Landirte (A) Branche: Fira / Arbeitgeber: In elcher Branche ist die Fira, in der Sie arbeiten, tätig? Ausgeübter Beruf (VN): Selbstständige/r Freiberufler/in Personengesellschaft Körperschaft / Behörde juristische Person unbekannt 10. Angaben zu Fahrerkreis: Bei vielen Versicherern gilt: Je unbekannter und ungenauer der Fahrerkreis, desto höher ist der Versicherungsbeitrag. A. Festgelegter Fahrerkreis B. Beliebiger Fahrerkreis Nur angegebene Benutzer dürfen das Fahrzeug verenden. Personen, elche sich innerhalb bestiter / festgelegter Altersgrenzen befinden, dürfen das Fahrzeug verenden. Bitte achen Sie unter Punkt A nähere Angaben Bitte achen Sie unter Punkt B nähere Angaben C. Unbekannter Fahrerkreis Alle Personen it gültige Führerschein dürfen das Fahrzeug verenden. A. Angaben zu festgelegten Fahrerkreis (z. B. VN, Partner, Kinder, naentlich genannte Fahrer) Versicherungsneher Nae: Ehepartner des VN: Seite 4 von 7 Führerscheindatu: Führerschein it 17 (begleitetes Fahren): Eintrag i Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"): Nae: Führerscheindatu: Führerschein it 17 (begleitetes Fahren): Eintrag i Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"): Lebenspartner des VN: Nae: Kind des VN: Führerscheindatu: Führerschein it 17 (begleitetes Fahren): Eintrag i Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"): Nae: Führerscheindatu: Führerschein it 17 (begleitetes Fahren): Eintrag i Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"):

5 Elternteil des VN: Nae: Festgelegter Fahrer: Führerscheindatu: Führerschein it 17 (begleitetes Fahren): Eintrag i Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"): Nae: z. B. Schiegersohn/-tochter, Führerscheindatu: Mitbeohner/in etc., elche Führerschein it 17 (begleitetes Fahren): das Fahrzeug nutzen Eintrag i Fahrereignungsregister ("Punkte in Flensburg"): Alle Nutzer sind Failienangehörige des VN: Alle Nutzer sind seit indestens 10 Jahren ohnhaft in der BRD: Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes: B. Angaben zu beliebigen Fahrerkreis it bekannten / festgelegten Altersgrenzen Versicherungsneher (VN) Jüngster ännlicher Fahrer neben VN Alter / Jüngste eibliche Fahrerin neben VN Alter / Älteste/r Fahrer/in neben VN Alter / Fahrer it Führerscheinbesitz unter 3 Jahren: (Bitte Anzahl der Jahre angeben), Jahre: Alle Nutzer sind Failienangehörige des VN in häuslicher Geeinschaft: Alle Nutzer sind seit indestens 10 Jahren ohnhaft in der BRD: Alle Nutzer besitzen den Führerschein eines EU-Landes: Jüngste/r Fahrer/in (neben de VN) hat keinen Eintrag i Fahrereignungsregister (keine "Punkte in Flensburg"): Jüngste/r Fahrer/in (neben de VN) hat a Führerschein it 17 teilgenoen (begleitetes Fahren): 11. Weitere Leistungen (geünschter Versicherungsschutz): Haftpflicht (KH): Rabattschutz Ist ein Rabattschutz vereinbart, so ird pro Versicherungshr ein (oder ehrere) belastende(r) Schaden so behandelt, als sei er nicht geeldet orden. Die Anzahl der Schäden, elche der Versicherer nicht ertet, sind von Versicherer zu Versicherer unterschiedlich. Der Vertrag ird trotz des Schadens i Folgehr in die nächstbessere Schadenfreiheitsklasse (SFK) gestuft. Bei eine Versichererechsel erden jedoch nur die schadenfreien Jahre bestätigt, die ohne den Rabattschutz hinterlegt sind. Mallorca-Police Die Mallorca-Police ist eine Zusatzversicherung in der Kfz-Haftpflichtversicherung für i Ausland geietete, versicherungspflichtige Fahrzeuge. Zeck: Ist die für das Mietfahrzeug abgeschlossene Kfz-Haftpflicht-Deckungssue geringer als der eingetretene Schaden, uss der Mieter des Fahrzeuges für die Differenz aufkoen; in diese Fall greift die Mallorca-Police. Ueltschadenversicherung Die Ueltschadenversicherung ist Pflicht für landirtschaftlich oder geerblich Tätige und Selbstständige, enn ihre Tätigkeit die Artenvielfalt, natürliche Lebensräue, Geässer oder den Boden schädigen könnte. Seite 5 von 7

6 Kasko: GAP-Deckung Diese Absicherung ist bei Leasingfahrzeugen unerlässlich. Der Versicherer ersetzt bei vorzeitiger Aufhebung des Leasingvertrages aufgrund eines Totalschadens oder Totalverlustes neben de Wiederbeschaffungsert auch den Differenzbetrag, der sich aus der Restleasingforderung ohne Zinsen und de Restert des Fahrzeuges ergibt. Schutz bei grober Fahrlässigkeit Der Versicherer verzichtet auf den Einand aus 81 Versicherungsvertragsgesetzt bei grob fahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalles. Neuertentschädigung Ist eine Neuertentschädigung vereinbart, erhöht der Versicherer die Leistungsgrenze auf den Neupreis des Fahrzeuges. Leistungsgrenze ist der vo Hersteller epfohlene Preis a Schadentag. Dieser Preis ird bei eine Totalschaden bis 24 Monate bz. bei Diebstahl oder Brand bis 12 Monate (Zeitspanne beginnt it Erstzulassung) gezahlt. Kaufpreisentschädigung Ist eine Kaufpreisentschädigung vereinbart, erhöht der Versicherer die Leistungsgrenze auf den Wiederbeschaffungsert des Fahrzeuges zu Zeitpunkt der Zulassung auf den Versicherungsneher (VN). Dieser Preis ird bei Totalschaden oder Diebstahl bis 12 Monate nach Zulassung des Fahrzeuges auf den Versicherungsneher (VN) gezahlt. Verzicht auf Abzug "Neu für Alt" Der Versicherer verzichtet bei der Regulierung eines Schadens auf einen de Alter und der Abnutzung des Fahrzeuges entsprechenden Abzug der Kosten der Ersatzteile und der Lackierung. Sonderausstattung Als Sonderausstattung erden alle Fahrzeug- und Zubehörteile bezeichnet, die nachträglich a Fahrzeug angebracht bz. ins Fahrzeug eingebracht erden. Diese sind je nach Versicherer bis zu einer bestiten Sue itversichert. Werkstattbindung Der Versicherungsneher (VN) verzichtet i Schadenfall auf eine freie Werkstattahl, d. h. er verpflichtet sich, eine Partnererkstatt des Versicherers aufzusuchen. Dies gilt allerdings nur für Voll- und Teilkaskoschäden. Der Versicherer kann eine Kürzung der Leistung vornehen, enn der Versicherungsneher (VN) nicht die Partnererksatt des Versicherers aufsucht. Vollkasko (VK): Teilkasko (TK): Reise: Sonstiges: Seite 6 von 7 Rabattschutz siehe oben (Haftpflicht / Rabattschutz) Marder- / Tierbisse it Folgeschäden Ereiterte Wildschadenklausel Es besteht Versicherungsschutz für Schäden durch den Zusaenstoß des versicherten Fahrzeuges it Tieren aller Art. (Die Standard-Deckung sieht lediglich die Tiere nach de Bundesgdgesetz vor. Darunter ird nur das Haarild verstanden) Ereiterung der Eleentarschäden Es besteht Versicherungsschutz für Schäden durch unittelbare Einirkung von Lainen (von Berghängen) oder eines Erdrutsches. Viele Versicherer bieten ebenfalls Versicherungsschutz für Schäden durch Dach-Lainen an. Schutzbrief Kostenfreie Hilfe durch den Versicherer i Falle einer Panne, eines Unfalls oder eines Diebstahls des versicherten Fahrzeuges. Dieser Schutzbrief ist gegen Mehrbeitrag versicherbar. Verkehrsrechtsschutz

7 12. Angaben zur Höhe und Herkunft der SF-Klasse (Schadenfreiheitsrabatt / SFR): Was soll berechnet erden? Fahrzeugechsel Erstfahrzeug Versichererechsel / Tarifechsel für ein vorhandenes Fahrzeug Versicherer: seit: (sofern eine Vorversicherung besteht) (Bitte geben Sie das Jahr an) SF-Klasse Haftpflicht (KH): Diese Angabe finden Sie in Ihrer letzten Kfz-Rechnung. SF-Klasse Vollkasko (VK): Sofern Vollkasko geünscht. Diese Angabe finden Sie in Ihrer letzten Kfz-Rechnung. War bei der Vorversicherung ein Rabattschutz it enthalten? KH (Haftpflicht) VK (Vollkasko) Wenn, für elche Rubriken: Vorschäden: Art, Anzahl und Höhe der Schäden dieses Jahr letztes Jahr vorletztes Jahr Haftpflicht (HV) Teilkasko (TK) Vollkasko (VK) 13. Weitere Angaben: Saisonkennzeichen anstatt Jahresvertrag: von: Zeitrau: (ind. 2 Monate / ax. 11 Monate) bis: Bitte geben Sie hier den Zeitrau an. Geünschte Zahlungseise: jährlich Geünschte Zahlungsart: per Rechnung halbjährlich vierteljährlich onatlich per (SEPA-)Lastschrift IBAN: BIC: Kontonuer: Bankleitzahl: Datenschutzklausel: Der Kunde / Interessent illigt ein, dass Daten aus de Fragebogen an Versicherer, Maklerpools und Zeichnungsbevollächtigte i erforderlichen Ufang überittelt erden dürfen. Die Einilligung zur Datenüberittlung erstreckt sich auch auf die Überittlung von Daten an Rückversicherer. Der Makler ird bevollächtigt, bei den jeeiligen Versicherungsunternehen eine Präien- / Vorschadenanfrage zu halten. Der Kunde ist einverstanden, dass er zur Klärung offener Fragen per Telefon, Fax oder kontaktiert erden kann. Die hier geachten Angaben habe ich nach beste Wissen vorgenoen und sollen ausschließlich zur Erittlung eines Kfz-Versicherungsangebotes Verendung finden. Ich urde darüber inforiert, dass es sich nicht u einen Versicherungsantrag handelt. Datu: Seite 7 von 7 Unterschrift (Kunde / Interessent):