Schadensanzeige - Haftpflichtversicherung

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1 Marscheider Telefon: / Schadensanzeige - Haftpflichtversicherung Versicherer: Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr.: Vers.-Nehmer: Schadentag: Uhrzeit: Schadenort: Bankverbindung des VN: Kto.-Nr. BLZ Institut Zur Beachtung: Der Versicherungsnehmer ist verpflic htet, dieses Formular vollständig und wahrheitsgemäß auszufüllen und unverzüglich zurückzusenden. Das Formu lar darf nicht dem Geschädigten zur Beantwortung übergeben werden. Der Versicherungsnehmer ist ni cht berechtigt, ohne ausdrückliche Einwilligung der Gesellschaft den Haftpflichtanspruch ganz oder teilwei se anzuerkennen oder zu befriedigen (vergleiche 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung) Anschrift des Geschädigten 1.2. Bankverbindung des Geschädigten: Konto-Nr. BLZ Institut Kontoinhaber

2 1.3. Beruf Wenn nicht selbständig - wo beschäftigt 2.1. Besteht zwischen Ihnen und der geschädigten Person ein Familien- oder Verwandtschaftsverhältnis? (Bitte ankreuzen) O nein O ja, welches 2.2. Ist die geschädigte Person in Ihre Hausgemeinschaft aufgenommen? (Bitte ankreuzen) O nein O ja 2.3. Besteht zwischen Ihnen und der geschädigten Person ein Arbeits-, Lohn-, Mietoder sonstiges Vertragsverhältnis? O nein O ja, welches 3.1. Was war der Anlass und wie war der Hergang des Schadenfalles (Bitte beantworten Sie diese Frage möglichst ausführlich und umfassend. Die Schilderung, falls erforderlich, auf einem gesonderten Blatt fortsetzen und durch eine einfache Skizze erläutern Welche Personen waren Augenzeugen (Name, Zuname, Anschrift)?

3 3.3. Welche Polizeidienststelle hat ein Protokoll aufgenommen (wenn möglich bitte Tagebuch-Nr. angeben)? 4.1. Mit welcher Begründung wird Ihnen bzw. einem Ihrer Familien- oder Betriebsangehörigen ein Verschulden angelastet? 4.2. Name und Geburtsdatum dieser Person 4.3. Hat die geschädigte Person den Schadenfall ganz oder teilweise selbst verschuldet? (Bitte ankreuzen) O nein O ja, inwiefern 4.4. Sind Schadenersatzansprüche gegen Sie erhoben worden? O nein O ja, und zwar O mündlich O schriftlich (Schriftstücke bitte beifügen) 4.5. Sind die Schadenersatzansprüche zu hoch? Onein Oja, Begründung 4.6. Sind Sie mit der Zahlung einer etwaigen Entschädigung unmittelbar an den Ansprucherhebenden einverstanden? O nein O ja Wenn nein, aus welchem Grund? 5. Nur auszufüllen bei Personenschäden 5.1. Name und evtl. Anschrift der verletzten Person: 5.2. Worin besteht die Verletzung? 6. Nur auszufüllen bei Sachbeschädigungen

4 6.1. Welche Sachen wurden beschädigt? 6.2. Worin besteht die Beschädigung? 6.3. Wann und zu welchem Preis sind die beschädigten Sachen angeschafft worden? 6.4. Ist eine Reparatur möglich? Onein Oja 6.5. Wie hoch schätzen Sie den Schaden? DM 6.6. Ist dabei berücksichtigt, dass die Sachen schon abgenützt oder beschädigt waren? Onein Oja 6.7. Sind die beschädigten Sachen versichert (Feuer-,Glas-, Leitungswasser-, Leucht-röhren-, Fahrzeug-Vers. usw.) Onein Oja, bei Versicherer: Vers.-Nr Hatten Sie oder Ihre Angestellten die beschädigte Sache gemietet, gepachtet, geliehen oder in Verwaltung? Onein Oja, nämlich von bis 6.8. Haben Sie oder Ihre Angestellten eine Tätigkeit an oder mit der beschädigten Sache ausgeübt?

5 Onein Oja, welche Vorstehende Fragen sind von mir nach bestem Gewissen wahrheitsgetreu beantwortet worden. Die Rechtssprechung des BGH veranlasst uns zu dem vorsorglichen Hinweis, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, wenn diese Angaben keinen Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalles oder auf die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungsleistung gehabt haben. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

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