Schadenanzeige Elektronikversicherung

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1 Schadenanzeige Elektronikversicherung Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen so genau wie möglich und schicken Sie die Schadenanzeige unverzüglich an uns zurück: Fax: Postweg: DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt am Main Angaben zum versicherten Gerät Versicherungsnummer Versichertes Gerät Hersteller Typbezeichnung Seriennummer oder IMEI Geräteart: Mobiltelefon/Smartphone Notebook/Tablet Digitalkamera Fernseher anderes Gerät: Wann wurde das Gerät gekauft? Hersteller/Händlergarantie bis (Datum) Ist das Gerät im Rahmen einer anderen Versicherung versichert? nein ja, Versicherungsart Haben Sie den Schaden dort gemeldet? nein ja Schadennummer Wurde das Gerät für das Garantieprogramm des Herstellers registriert? nein ja Nutzen Sie das Gerät? beruflich oder privat Angaben zur versicherten Person Name, Vorname Geb.-Datum Staatsangehörigkeit Telefonnummer beste Zeit für Rückruf Adresse des Versicherungsnehmers (für eine schnelle Schadenbearbeitung empfehlen wir Ihnen die Angabe einer Adresse) Straße Postleitzahl Ort Dieses Feld wird von der DFV-Elektronikversicherung ausgefüllt Schadennummer: ESB ESBM GAV GAVM KESB andere Haben Sie in den letzten 12 Monaten Schäden an einem anderen Elektronikgerät an die DFV AG oder an eine andere Versicherung gemeldet? Bitte nennen Sie uns den Versicherer, das betroffene Gerät, sowie den entstandenen Schaden und die Höhe der gezahlten Entschädigung. 1

2 Was ist passiert? Schaden am Gerät verloren gegangen Diebstahl /Raub/Einbruchdiebstahl anderer Schaden Wann ist der Schaden passiert? Datum: Wo ist der Schaden passiert?(ort, Straße, nähere Bezeichnung) Bitte beschreiben sie den Schadenhergang /Tathergang genau und wahrheitsgemäß. Bei einem Schaden am Gerät fügen Sie bitte immer Schadenfotos bei. Wenn der Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein Beiblatt und fertigen ggf. zum besseren Verständnis eine Skizze an. Gibt es Zeugen für den Schadenhergang/Tathergang? Bitte benennen Sie diese: ZEUGE 1 ZEUGE 2 ZEUGE 3 Nachname, Vorname Nachname, Vorname Nachname, Vorname Telefonnummer oder Mailadresse Telefonnummer oder Mailadresse Telefonnummer oder Mailadresse Straße Straße Straße Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort Postleitzahl, Ort Telefon Telefon Telefon Falls der Platz zur Benennung aller Zeugen nicht ausreicht benutzen Sie bitte ein gesondertes Blatt. Im Interesse aller Versicherten weisen wir vorsorglich darauf hin, dass grundsätzlich im Falle des Versicherungsbetruges und des Versicherungsmissbrauchs jegliche Leistung ausgeschlossen ist. Versicherungsbetrug und Versicherungsmissbrauch stellen Straftaten dar, die nicht nur die Versicherung, sondern auch und gerade die Gemeinschaft der Versicherungsnehmer schädigen und deshalb von uns in jedem Fall zur Anzeige gebracht und strafrechtlich verfolgt werden. 2

3 Bitte beantworten Sie noch die folgenden Fragen. Bei Schaden am Gerät: Welcher Teil des Geräts ist beschädigt bzw. welche Funktionsbeeinträchtigung haben Sie festgestellt? Bei einem Schaden am Gerät benötigen wir von Ihnen die folgenden Unterlagen: Falls bekannt: Wer hat den Schaden verursacht? Bitte teilen Sie uns ggf. Name und Anschrift, bei Kindern Alter und ggf. Verwandschaftsverhältnis mit: Haben Sie Ansprüche gegenüber dem Schadenverursacher geltend gemacht? ja nein Wichtig! Bitte heben Sie vorhandenes Originalzubehör gut auf. Dies wird von uns bei einem Schaden ggf. angefordert. Lichtbilder vom Gerät im jpg-format, auf denen der Schaden ersichtlich ist Bei Diebstahl/Raub/Einbruchdiebstahl und Verlust: Wer hat das Gerät zum Schadenzeitpunkt benutzt bzw. in wessen Obhut hat es sich befunden? Bitte teilen Sie uns Name und Anschrift, Alter und ggf. Verwandschaftsverhältnis mit: Bei einem abhanden gekommenen Gerät benötigen wir von Ihnen die folgenden Unterlagen: Wo genau befand sich das Gerät zum Tatzeitpunkt? die polizeiliche Anzeige Wann wurde das Gerät zuletzt gesehen oder bemerkt und wann wurde festgestellt, dass das Gerät abhanden gekommen ist (bitte geben Sie Uhrzeiten oder den Zeitraum an)? bei Mobilfunkgeräten: SIM-Kartensperrung und Einzelgesprächsnachweis Ist der Bereich, an dem das Gerät abhanden kam, videoüberwacht?: Bitte beantworten Sie bei Diebstahl/Raub/Einbruchdiebstahl noch die Fragen auf der folgenden Seite. 3

4 Bei Diebstahl/Einbruchdiebstahl Wie genau kam es zu dem Diebstahl? Gibt es Beobachtungen, die im Nachhinein verdächtig vorkommen? Wenn ja welche: Bei Diebstahl/Raub/ Einbruchdiebstahl benötigen wir von Ihnen die folgenden Unterlagen: Kann es sein, dass das Gerät verloren gegangen ist? ja nein, weil: die polizeiliche Anzeige Bei Mobilfunkgeräten wurde das Gerät für die Handyortung registriert? ja nein Bei welcher Polizeidienststelle wurde der Schaden gemeldet? (Bitte geben Sie die Anschrift der Dienststelle und das Aktenzeichen an) bei Mobilfunkgeräten: SIM-Kartensperrung und Einzelgesprächsnachweis Wichtig! Bitte heben Sie vorhandenes Originalzubehör gut auf. Dies wird von uns bei einem Schaden ggf. angefordert. Hinweis / Unterschriften / Zahlungen Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Nach Eintritt des Versicherungsfalles können wir von Ihnen verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit) und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Verletzung der Obliegenheit: Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben, oder stellen Sie uns die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, können wir unsere Leistung ganz oder teilweise im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Beweislast Im Falle der Verletzung einer Obliegenheit zur Auskunft oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie uns nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht wurden. Ort Datum Unterschrift Versicherungsnehmer WICHTIG! Die Schadenanzeige ist bitte nur vom Versicherungsnehmer auszufüllen und zu unterschreiben. Bitte beachten Sie noch die wichtige Frage zur Schadenabwicklung auf der folgenden Seite 4

5 SCHADENABWICKLUNG BITTE ENTSCHEIDEN SIE: Der Schaden soll über mich, den Versicherungsnehmer abgewickelt werden. Bitte überweisen Sie gegebenenfalls fällige Zahlungen auf meine Bankverbindung. Kontoinhaber Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut Ort Datum Unterschrift Versicherungsnehmer ODER Der Schaden soll direkt über den Händler abgewickelt werden. Bitte füllen Sie hierzu die Abtretungserklärung aus. Abtretungserklärung der Forderung aus dem gemeldeten Schadenereignis vom Versicherungsnehmer Vorname, Nachname mit der Versicherungsnummer Der Versicherungsnehmer tritt hiermit seine Ansprüche auf Erstattung des ihm aus dem vorstehenden Schadenfall entstandenen Schaden gegenüber seiner Elektronikversicherung, der DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt am Main zum Zwecke der Einziehung an (Name, und Anschrift Händler oder Stempel) - nachfolgend Händler genannt - ab. Vereinbarungsgemäß wird der Händler die Forderung im eigenen Namen geltend machen. Der Händler ist jedoch nicht verpflichtet, aus der Abtretung Ansprüche gegen die Versicherung geltend zu machen, wenn von dieser der Versicherungsschutz wegen einer Störung des Versicherungsverhältnisses verneint wird. In diesem Fall trägt der Versicherungsnehmer auch bis zu dem Einwand die angefallenen Kosten der Rechtsverfolgung. Der Händler ist ebenso nicht verpflichtet, aus der Abtretung Ansprüche gegen die Versicherung geltend zu machen, wenn der Anspruch dem Grunde und/oder der Höhe nach nicht besteht. In diesem Fall trägt der Versicherungsnehmer auch bis zu dem Einwand die angefallenen Kosten der Rechtsverfolgung. Adresse des Händlers für Rückfragen: (für eine schnelle Schadenbearbeitung empfehlen wir Ihnen die Angabe einer adresse) Gegebenenfalls fällige Zahlungen sollen bitte direkt auf die folgende Bankverbindung des Händlers überwiesen werden. Kontoinhaber Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut UNTERSCHRIFT VERSICHERUNGSNEHMER UNTERSCHRIFT HÄNDLER Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer Ort, Datum Unterschrift Händler 5

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