WUP - WEHBERG & PARTNER GmbH. unabhängiger Finanz- & Versicherungsmakler

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1 WUP - Wehberg & Partner Engelstr Münster Schadenanzeige Privathaftpflicht Tierhalterhaftpflicht Diensthaftpflicht Dienstschlüsselhaftpflicht Angaben zum Versicherungsnehmer: Bankverbindung (für Zahlungen per Überweisung) Kontoinhaber/in Geldinstitut Beruf Kontonummer Bankleitzahl Angaben zum Schadenshergang: Schadenstag Ort des Schadens Uhrzeit Land Schadensschilderung:

2 Angaben zum Verursacher (wenn nicht Versicherungsnehmer) Der Verursacher ist Ehepartner Kind Betriebsangehöriger des Versicherungsnehmers. Was wurde beschädigt? Schadenshöhe Waren die beschädigten Sachen: in Verwahrung gemietet geliehen gepachtet Lebt der Geschädigte mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft: ja nein Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten ein verwandtschaftliches Verhältnis? ja, welches? Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten ein Arbeits- oder Dienstverhältnis? ja, welches? Gibt es Augenzeugen? ja Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? ja Polizeidienststelle Aktenzeichen Stellen Sie selbst Schadensersatzansprüche? ja, gegen wen? Haben Sie einen Anwalt mit der Wahrnehmung Ihrer Interessen beauftragt? ja

3 Schäden durch Kinder Wie wurde das Kind zum Schadenzeitpunkt beaufsichtigt? Standort und Entfernung der Aufsichtsperson Beobachtungsmöglichkeiten Aufenthaltsdauer des Kindes am Schadensort ohne Aufsicht Befand sich das Kind noch in der Schul- bzw. Berufsausbildung? Angaben zum Geschädigten Beruf Wurden Personen verletzt? ja Erziehungsberechtigte bei verletzten Kindern: Behandelnder Arzt / behandelndes Krankenhaus

4 Tierhalterhaftpflicht Welches Tier hat die Verletzung / den Schaden verursacht? Tierart Rasse Alter Wer hat das Tier zur Schadenszeit beaufsichtigt (wenn Aufsichtsperson und Versicherungsnehmer nicht identisch)? War die geschädigte Person auch in Begleitung eines Tieres? ja Tierart Rasse Alter Welche Tiere wurden verletzt, getötet oder sind abhanden gekommen? Diensthaftpflicht Dienstherr / Arbeitgeber Wie lautet Ihr Auftrag / Auftragsgegenstand? Haben Sie den Auftrag selbst ausgeführt? ja, sondern Waren Sie Mitglied einer Arbeitsgemeinschaft? Wer hatte die kaufmännische Federführung? Haben Sie oder ein Mitversicherter (z. B. Betriebsangehöriger) an oder mit der beschädigten Sache eine Tätigkeit ausgeübt?

5 Bei Personenschäden: Handelt es sich bei der geschädigten Person um Ihren Dienstherrn / Sachaufwandsträger? ja Bei Dienstschlüsselverlust: siehe allgemeine Schadensangaben S. 1 Mit der Bearbeitung der vorstehenden Daten durch WUP und der jeweiligen Versicherung, erkläre ich mich einverstanden. Ort, Datum Unterschrift Die vorstehenden Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mir ist bekannt, das unrichtige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer dadurch durch keine Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift

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