WUP - WEHBERG & PARTNER GmbH. unabhängiger Finanz- & Versicherungsmakler

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "WUP - WEHBERG & PARTNER GmbH. unabhängiger Finanz- & Versicherungsmakler"

Transkript

1 WUP - Wehberg & Partner Engelstr Münster Schadenanzeige Privathaftpflicht Tierhalterhaftpflicht Diensthaftpflicht Dienstschlüsselhaftpflicht Angaben zum Versicherungsnehmer: Bankverbindung (für Zahlungen per Überweisung) Kontoinhaber/in Geldinstitut Beruf Kontonummer Bankleitzahl Angaben zum Schadenshergang: Schadenstag Ort des Schadens Uhrzeit Land Schadensschilderung:

2 Angaben zum Verursacher (wenn nicht Versicherungsnehmer) Der Verursacher ist Ehepartner Kind Betriebsangehöriger des Versicherungsnehmers. Was wurde beschädigt? Schadenshöhe Waren die beschädigten Sachen: in Verwahrung gemietet geliehen gepachtet Lebt der Geschädigte mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft: ja nein Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten ein verwandtschaftliches Verhältnis? ja, welches? Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten ein Arbeits- oder Dienstverhältnis? ja, welches? Gibt es Augenzeugen? ja Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? ja Polizeidienststelle Aktenzeichen Stellen Sie selbst Schadensersatzansprüche? ja, gegen wen? Haben Sie einen Anwalt mit der Wahrnehmung Ihrer Interessen beauftragt? ja

3 Schäden durch Kinder Wie wurde das Kind zum Schadenzeitpunkt beaufsichtigt? Standort und Entfernung der Aufsichtsperson Beobachtungsmöglichkeiten Aufenthaltsdauer des Kindes am Schadensort ohne Aufsicht Befand sich das Kind noch in der Schul- bzw. Berufsausbildung? Angaben zum Geschädigten Beruf Wurden Personen verletzt? ja Erziehungsberechtigte bei verletzten Kindern: Behandelnder Arzt / behandelndes Krankenhaus

4 Tierhalterhaftpflicht Welches Tier hat die Verletzung / den Schaden verursacht? Tierart Rasse Alter Wer hat das Tier zur Schadenszeit beaufsichtigt (wenn Aufsichtsperson und Versicherungsnehmer nicht identisch)? War die geschädigte Person auch in Begleitung eines Tieres? ja Tierart Rasse Alter Welche Tiere wurden verletzt, getötet oder sind abhanden gekommen? Diensthaftpflicht Dienstherr / Arbeitgeber Wie lautet Ihr Auftrag / Auftragsgegenstand? Haben Sie den Auftrag selbst ausgeführt? ja, sondern Waren Sie Mitglied einer Arbeitsgemeinschaft? Wer hatte die kaufmännische Federführung? Haben Sie oder ein Mitversicherter (z. B. Betriebsangehöriger) an oder mit der beschädigten Sache eine Tätigkeit ausgeübt?

5 Bei Personenschäden: Handelt es sich bei der geschädigten Person um Ihren Dienstherrn / Sachaufwandsträger? ja Bei Dienstschlüsselverlust: siehe allgemeine Schadensangaben S. 1 Mit der Bearbeitung der vorstehenden Daten durch WUP und der jeweiligen Versicherung, erkläre ich mich einverstanden. Ort, Datum Unterschrift Die vorstehenden Fragen habe ich vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Die Angaben, auch wenn sie durch andere niedergeschrieben wurden, sind korrekt. Mir ist bekannt, das unrichtige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, und zwar auch dann, wenn dem Versicherer dadurch durch keine Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift

Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall

Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall Vermittler: Kunde Straße: Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: PLZ/Ort: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: / Angaben zum Schadenereignis: Wo und wann ist das Schadenereignis eingetreten? Ort: Uhrzeit: Wer hat

Mehr

- 1 / 5 - Schadenanzeige zur Haftpflichtversicherung Industrie und Produkt

- 1 / 5 - Schadenanzeige zur Haftpflichtversicherung Industrie und Produkt - 1 / 5 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Versicherungsschein-Nr.: Beruf/Art des Betriebes: Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt Ja Nein teilweise % Geschädigter oder Anspruchsteller,

Mehr

Schadenanzeige Luftfahrt-Haftpflicht

Schadenanzeige Luftfahrt-Haftpflicht AXA Versicherung AG Schadenanzeige Luftfahrt-Haftpflicht 0 0 Nr. Bei Schäden mit Beteiligung eines Luftfahrzeugs bitte die Zusätzliche Schadenanzeige bei Schäden im Zusammenhang mit Luftfahrzeugen beifügen!

Mehr

Schadenanzeige Allgemeine Haftpflichtversicherung

Schadenanzeige Allgemeine Haftpflichtversicherung Mannheimer Versicherung AG Schadenanzeige Allgemeine Haftpflichtversicherung Bitte Versicherungsschein-/Schadennummer angeben: Bitte beantworten Sie alle Fragen genau und teilen Sie uns umgehend alles

Mehr

Schadensanzeige - Haftpflichtversicherung

Schadensanzeige - Haftpflichtversicherung Marscheider Telefon: 0 91 91 / 1 59 40 Schadensanzeige - Haftpflichtversicherung Versicherer: Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr.: Vers.-Nehmer: Schadentag: Uhrzeit: Schadenort: Bankverbindung des VN: Kto.-Nr.

Mehr

Schadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung

Schadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Schadenanzeige zur Privat-Haftpflichtversicherung Versicherungs-Nr.: Name und Anschrift des Versicherungsnehmers Vorname: Nachname: Straße, Nr.: PLZ: Wohnort: Vorwahl: Telefon:

Mehr

Erste Liechtensteinische Versicherung. Schaden- meldung. CasaArte Haftpflichtversicherung

Erste Liechtensteinische Versicherung. Schaden- meldung. CasaArte Haftpflichtversicherung Erste Liechtensteinische Versicherung Schaden- meldung CasaArte Haftpflichtversicherung Schadenmeldung Policennummer Schadennummer Bitte beantworten Sie alle Fragen genau und teilen Sie uns umgehend mit,

Mehr

Schadenanzeige Haftpflichtversicherung

Schadenanzeige Haftpflichtversicherung Versicherer Versicherungsschein-Nr. Schaden-Nr. Versicherungsnehmer Name, Vorname Straße PLZ, Wohnort Telefon-Nr. E-Mail Sollte einmal der Platz nicht ausreichen, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt

Mehr

Schadenanzeige Sachversicherung

Schadenanzeige Sachversicherung WUP - Wehberg & Partner Engelstr. 37 48143 Münster Schadenanzeige Sachversicherung Versicherungsscheinnummer: Feuer Einbruchdiebstahl Beraubung Leitungswasser Sturm Hagel Blitzschlag Angaben zum Versicherungsnehmer:

Mehr

Schadenanzeige Elektronikversicherung

Schadenanzeige Elektronikversicherung Schadenanzeige Elektronikversicherung Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen so genau wie möglich und schicken Sie die Schadenanzeige unverzüglich an uns zurück: E-Mail: schaden@dfv-elektronikversicherung.de

Mehr

AMMERL ÄNDER VERSICHERUNG

AMMERL ÄNDER VERSICHERUNG seit 1923 AMMERL ÄNDER VERSICHERUNG VERSICHERUNG AUF GEGENSEITIGKEIT VVaG Schadenanzeige Haftpflicht Durch sorgfältiges Ausfüllen ermöglichen Sie eine schnelle Bearbeitung und ersparen Rückfragen. Es gilt

Mehr

SCHADENANZEIGE ALLGEMEINE HAFTPFLICHT

SCHADENANZEIGE ALLGEMEINE HAFTPFLICHT Mannheimer Versicherung AG SCHADENANZEIGE ALLGEMEINE HAFTPFLICHT Versicherungsschein-Nummer: Schadennummer: MAtS-Vorgangsnummer: Agentur-Nummer: Versicherungsnehmer: Name, Vorname (bei Rahmenverträgen

Mehr

2. Angaben zu eigenen bestehenden Versicherungen

2. Angaben zu eigenen bestehenden Versicherungen KANZLEI HANSEN- OHLENDORFER STRASSE 12, 21220 SEEVETAL, TEL: 041 85/ 808 99 33, FAX: 0 41 85/808 99 34 Fragebogen zum Unfallgeschehen Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus und schicken bzw. übergeben

Mehr

SCHADENANZEIGE HAFTPFLICHT BAU

SCHADENANZEIGE HAFTPFLICHT BAU GGW Fax: +49 40 328101-88 Gossler, Gobert & Wolters Assekuranz-Makler GmbH & Co. KG Chilehaus B Fischertwiete 1 20095 Hamburg Versicherungsnehmer (Name & Anschrift): Ansprechpartner: Tel. (tagsüber): Vertrags-Nr.:

Mehr

Allgemeine Haftpflichtschadenanzeige

Allgemeine Haftpflichtschadenanzeige Allgemeine Haftpflichtschadenanzeige Versicherungsschein-Nummer Name des Versicherungsnehmers NÜRNBERGER Allgemeine Versicherungs-AG NÜRNBERGER Beamten Allgemeine Versicherung AG GARANTA Versicherungs-AG

Mehr

Rechtsanwälte Uwe Pagel und Guido Pauly Unfallfragebogen

Rechtsanwälte Uwe Pagel und Guido Pauly Unfallfragebogen Rechtsanwälte Uwe Pagel und Guido Pauly Unfallfragebogen bitte Angaben tätigen, soweit Ihnen bekannt. http://www.pagel-und-pauly.de Anspruchsteller Vorname, Name: Anschrift : Haftpflichtversicherung Anspruchsteller

Mehr

Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse)

Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse) Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse) Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr. (sofern bekannt): Sehr

Mehr

Elementar-Schadenanzeige

Elementar-Schadenanzeige Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1570 - Fax. 06221 709 1571 - schadenservice@nitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Elementar-Schadenanzeige Sehr

Mehr

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Mehr

Der Versicherungsfall:

Der Versicherungsfall: Der Versicherungsfall: Haftpflichtversicherung und Unfallversicherung Die wichtigen Adressen für den Schadensfall: zuständig für die Haftpflichtversicherung ist der ECCLESIA Versicherungsdienst GmbH Klingenbergstr.

Mehr

Haftpflicht-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr. (Privatkunden)

Haftpflicht-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr. (Privatkunden) INTER Allgemeine Versicherung AG Direktion Erzbergerstraße 9-15 68165 Mannheim INTER Versicherungsgruppe Postfach 10 16 16 68016 Mannheim Herrn / Frau / Firma Es betreut Sie: GS-/Agenturnummer: Versicherungsnehmer

Mehr

KAERA - Schadenregulierungsbüro

KAERA - Schadenregulierungsbüro Schadenanzeige zur Auslandsreisekranken-Versicherung (Bitte sorgfältig und vollständig ausfüllen) KAERA - Schadenregulierungsbüro Industrie & Touristik Versicherungsmakler Tel.: 01805 935 939 (14/Cent

Mehr

Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall

Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall Vermittler: Kunde Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: Angaben zum versicherten Verletzten: Vor- und Zuname des versicherten Verletzten: PLZOrt: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: Adresse des versicherten Verletzten:

Mehr

Unfallfragebogen zum Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch SGB II (zu Abschnitt 8b des Hauptantrages) Eingangsstempel

Unfallfragebogen zum Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch SGB II (zu Abschnitt 8b des Hauptantrages) Eingangsstempel Anlage UF Unfallfragebogen zum Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch SGB II (zu Abschnitt 8b des Hauptantrages) Eingangsstempel Familienname, Vorname der Antragstellerin/des Antragstellers

Mehr

Nummer der Bedarfsgemeinschaft:

Nummer der Bedarfsgemeinschaft: UNFALL-FRAGEBOGEN ZUM ANTRAG AUF LEISTUNGEN NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH SGB II Zuständige Stelle/Behörde Nummer der Bedarfsgemeinschaft: Falls Ihnen Leistungen als Folge einer Schädigung durch

Mehr

Unfallschilderung und Erfassung der maßgeblichen Daten - Sachschaden

Unfallschilderung und Erfassung der maßgeblichen Daten - Sachschaden Bitte faxen Sie diesen Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben an: Telefax 0 61 09 / 723 170 Unfallschilderung und Erfassung der maßgeblichen Daten - Sachschaden Schadennummer Schädiger -

Mehr

Fragebogen Verkehrsunfall

Fragebogen Verkehrsunfall Fragebogen Verkehrsunfall Wir bitten Sie, den Fragebogen soweit wie möglich auszufüllen und uns vorab per E-Mail oder Telefax zukommen zu lassen vielen Dank. Ihre persönlichen Daten Vor- und Zuname: Anschrift:

Mehr

Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtschaden

Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtschaden Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtschaden, Adresse Versicherungsnehmer Schaden-Nr. bitte eintragen Service-Rufnummer 030 890 003 001 Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtschaden Bitte nehmen Sie sich einen Moment

Mehr

Informationen zum Versicherungsschutz der Partei, zu GEMA und zur Künstlersozialkasse

Informationen zum Versicherungsschutz der Partei, zu GEMA und zur Künstlersozialkasse DIE LINKE Parteivorstand Informationen zum Versicherungsschutz der Partei, zu GEMA und zur Künstlersozialkasse 1. Versicherungsschutz der Partei Der Parteivorstand der Partei DIE LINKE hat Versicherungsverträge

Mehr

UNFALLMELDUNG (nur für Unfälle mit Körperschaden!)

UNFALLMELDUNG (nur für Unfälle mit Körperschaden!) Aufsichts- und Dienstleistungsdirektion Referat 12 -Schadensregulierungsstelle- Südallee 15-19 Schadenbezogen vollständiges Ausfüllen des Vordrucks erspart vermeidbare Rückfragen und verkürzt die Verfahrensdauer!

Mehr

I. Allgemeines Angaben zur erkrankten Person und zur Reise

I. Allgemeines Angaben zur erkrankten Person und zur Reise Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung für Sprachschüler und Studenten Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen

Mehr

Schadenanzeige Kaskoschaden

Schadenanzeige Kaskoschaden Schadenanzeige Kaskoschaden, Adresse Versicherungsnehmer Schaden-Nr. bitte eintragen Service-Rufnummer 0800 290 90 01 Schadenanzeige Kaskoschaden Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit und füllen Sie

Mehr

Name und Vorname Geburtsdatum Telefon (P/G/Natel) Wann erreichbar? Fahrzeugart (PW, MR, LKW etc.) Fabrikmarke Kennzeichen

Name und Vorname Geburtsdatum Telefon (P/G/Natel) Wann erreichbar? Fahrzeugart (PW, MR, LKW etc.) Fabrikmarke Kennzeichen Schadenanzeige für Ereignisse verursacht durch unbekannte und nicht versicherte Motorfahrzeuge und Fahrräder (SVG 76) Art. 76 des Strassenverkehrsgesetzes (SVG) in Verbindung mit Art. 52 der Verkehrsversicherungsverordnung

Mehr

Schadenanzeige Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschaden

Schadenanzeige Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschaden Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtund Kaskoschaden, Adresse Versicherungsnehmer Schaden-Nr. bitte eintragen Service-Rufnummer 0800 290 90 01 Schadenanzeige Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschaden Bitte nehmen Sie

Mehr

Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing

Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing Schadenanzeige zu einem Versicherungsfall in der Auslandskrankenversicherung Outgoing Versicherungsnummer: Leistungsnummer: Name der erkrankten Person: Geburtsdatum: Bitte füllen Sie alle Felder vollständig

Mehr

Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung

Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Martens & Prahl Versicherungskontor GmbH Rostock August- Bebel- Str. 89 18055 Rostock Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Versicherer Schaden-Nr.

Mehr

KFZ-HAFTPLICHT- UND KASKOSCHÄDEN

KFZ-HAFTPLICHT- UND KASKOSCHÄDEN Schaden-Nummer Versicherungsschein-Nummer Bitte stets angeben Schadenanzeige für Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschäden Herr Frau des Versicherungsnehmers Mobiltelefon E-Mail Kontonummer Bankleitzahl Bankinstitut

Mehr

Fraunhofer Str.5 Tel.: 08131-77 99 803-0 www.msvmakler.de 85221 Dachau Fax: 08131-77 99 803-9 E-Mail: schaden@msvmakler.de. Versicherungs-Nr.

Fraunhofer Str.5 Tel.: 08131-77 99 803-0 www.msvmakler.de 85221 Dachau Fax: 08131-77 99 803-9 E-Mail: schaden@msvmakler.de. Versicherungs-Nr. Name und Anschrift des Versicherungsnehmers Nummern: Versicherungs-Nr.: Schadensnummer: Art des Schadens: Feuer Blitzschlag Einbruchdiebstahl Telefonisch tagsüber erreichbar unter: Sturm Aufbruch Kfz Fahrraddiebstahl

Mehr

Hümmlinger Tauchclub e.v. Aufnahmeantrag / Beitrittserklärung

Hümmlinger Tauchclub e.v. Aufnahmeantrag / Beitrittserklärung Hümmlinger Tauchclub e.v. Aufnahmeantrag / Beitrittserklärung Hiermit stelle (n) ich (wir) einen Antrag zur Aufnahme in den Hümmlinger Tauchclub e.v. Durch meinen (unseren) Beitritt erkenne (n) ich (wir)

Mehr

Schadenanzeige für Unfall Privatpersonen

Schadenanzeige für Unfall Privatpersonen Vertrags-Nr.: Schaden-Nr.: Rückantwort BGV / Badische Versicherungen 76116 Karlsruhe VN: Straße/Nr.: PLZ/Ort: Telefon dienstlich: Telefon privat: Telefax: Name, Vorname der/des Verletzten: Straße/Nr.:

Mehr

Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung

Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung Martens und Prahl GmbH Dessau Tel.: 0340-26 16 36 0 Fax: 0340-26 16 36 11 info@martens-prahl-dessau.de Unfallschadenanzeige Schadenanzeige zur Allgemeinen Unfallversicherung Kraftfahrt-Unfallversicherung

Mehr

Haftpflicht-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr.

Haftpflicht-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr. INTER Allgemeine Versicherung AG Direktion Erzbergerstraße 9-15 68165 Mannheim Schaden-Service 0621 427-3500 Telefax 0621 427-8779 www.inter.de E-Mail: haftpflicht-schaden@inter.de Allgemeine Haftpflicht

Mehr

SCHADENANZEIGE ZUR REISE-KRANKENVERSICHERUNG

SCHADENANZEIGE ZUR REISE-KRANKENVERSICHERUNG BD24 Berlin Direkt Versicherung AG Potsdamer Platz 10 10785 Berlin Name und Anschrift des Versicherungsnehmers: Vorname: Nachname: Straße: Haus-Nr.: Oder einfach per E-Mail an: schaden@berlin-direktversicherung.de

Mehr

Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung

Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung Lloyd s Schadenservice c/o BGIB Baltic Group Insurance Brokers GmbH Ballindamm 4 5 20095 Hamburg Telefon 0 40-30 37 60-0 Fax 0 40-30 37 60-20 E-Mail ReiseSchutz@bgi.ag Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung

Mehr

UNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG)

UNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG) Mannheimer Versicherung AG Augustaanlage 66 68165 Mannheim UNFALLANZEIGE UNFALLVERSICHERUNG (UND KRAFTFAHRTUNFALLVERSICHERUNG) Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: MAtS-Vorgangsnummer: Agenturnummer:

Mehr

Schadenanzeige Unfall

Schadenanzeige Unfall Janitos Versicherung AG Postfach 104169 D-69031 Heidelberg Telefon +43 (0) 1 877263643 Fax +43 (0) 1 8772630 Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Unfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter

Mehr

SCHADENANZEIGE Kraftfahrzeug

SCHADENANZEIGE Kraftfahrzeug 1. Wichtige Daten: Versicherungsschein-Nr. Schadendatum Uhrzeit Schadennummer Meldedatum 2. Angaben zum Versicherungsnehmer: Vorsteuerabzugsberechtigt ja nein Anrede Titel Name Vorname Telefon tagsüber

Mehr

Landwirtschafliches Pflichtpraktikum

Landwirtschafliches Pflichtpraktikum Informationsschreiben für Schülerinnen und Schüler, deren Erziehungsberechtigten sowie für die Betriebsleiter der Praktikumsbetriebe Landwirtschafliches Pflichtpraktikum Versicherungsschutz für Schülerinnen

Mehr

B B Schaden-Nr.: Versicherer: Gothaer, Nürnberg Versicherungsschein-Nr.: 27.851.559995. Schaden-Nr. Versicherer:

B B Schaden-Nr.: Versicherer: Gothaer, Nürnberg Versicherungsschein-Nr.: 27.851.559995. Schaden-Nr. Versicherer: SCHADENANZEIGE ZUR UNFALLVERSICHERUNG Bitte deutlich, ausführlich, vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen; vorher jedoch die Schlusserklärungen beachten, Striche gelten als Verneinung. Ihre Schaden-Nr.

Mehr

Name:...Vorname:... Straße:...PLZ / Ort:... Berufliche Tätigkeit:...Telefon geschäftlich:... Telefon privat:...handy:...

Name:...Vorname:... Straße:...PLZ / Ort:... Berufliche Tätigkeit:...Telefon geschäftlich:... Telefon privat:...handy:... Unfallfragebogen Dieses Formular beruht auf einer zwischen dem GDV und dem Deutschen Anwaltsverein getroffenen Vereinbarung Rechnungen und sonstige Belege sind beizufügen! Aktenzeichen des Versicherers:

Mehr

ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München. Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de. www.adac.

ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München. Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de. www.adac. ADAC-Schutzbrief Versicherungs-AG Hansastraße 19 80686 München Telefon 089 / 7676-0 Telefax 089 / 7676-2500 E-Mail: adac@adac.de www.adac.de Schadenmeldung ADAC Auslands-Krankenschutz und ADAC Auslands-Kranken-

Mehr

SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW

SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW Schaden-Nr. Aktenzeichen EJW: 0013010568 Bitte diese Schadenanzeige beim EJW (siehe Ziffer I.) einreichen (nicht direkt bei der Ecclesi! I. Versicherungsnehmer

Mehr

Hamburg, Name und Anschrift des Kunden. Abt. RLK-Leistung

Hamburg, Name und Anschrift des Kunden. Abt. RLK-Leistung Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Sehr geehrter Kunde, während Ihrer Reise ereignete sich leider ein Unfall. Bitte füllen Sie die Schadenanzeige genau und vollständig aus und senden uns diese schnellstmöglich

Mehr

[Logo Versicherungsunternehmen]

[Logo Versicherungsunternehmen] Sie wurden bei einem Unfall verletzt Anhang 2 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Aktenzeichen (im beiliegenden Schreiben angegeben):.. Datum, Ort und Uhrzeit des Unfalls:. 1. Ihre familiäre Situation Name und Vorname(n):

Mehr

SCHADENANZEIGE für Kraftfahrzeuge

SCHADENANZEIGE für Kraftfahrzeuge Wichtige Daten: Versicherungsschein-Nr. Schadendatum Schadenzeit (Uhrzeit) Schadennummer Meldedatum Land des Schadenseintritts Schadenort ohne Selbstbeteiligung mit Selbstbeteiligung EUR Es besteht eine

Mehr

Unfall-Schadenanzeige

Unfall-Schadenanzeige Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein-Nr.: (bitte unbedingt angeben) Haftpflichtkasse Darmstadt Postfach 1126 64373 Roßdorf Versicherungsnehmer (Namens- und Adressänderung bitte angeben): Schadentag

Mehr

Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung

Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung Name und Anschrift des Kunden Eigentümer: Enrico Rudolph Komturstraße 58-62 12099 Berlin USt.-IdNr.: DE814/543/191 info@abi2urlaub.de www.abi2urlaub.de Tel (Office): +49 30 288 31 716 Tel (Office): +49

Mehr

Schadenanzeige Luftfahrt-Kasko-Versicherung

Schadenanzeige Luftfahrt-Kasko-Versicherung Allianz Global Corporate & Specialty AG (089) 3800-0 Fax (089) 3800-4838 Schadenanzeige Luftfahrt-Kasko-Versicherung Luftfahrt-Kasko-Schaden-Nr.: Policen-Nr.: Versicherungsnehmer / Firma / Verein Versicherungsnehmer

Mehr

Risikoanalyse für private Haftpflichtrisiken

Risikoanalyse für private Haftpflichtrisiken Risikoanalyse für private Haftpflichtrisiken Kunde/Interessent: Alle folgenden Fragen beziehen sich auf den Versicherungsnehmer und die mitversicherten Personen. Fragen zum Risiko 1 Sind Sie im öffentlichen

Mehr

Schadenanzeige Hausrat / Wohngebäude

Schadenanzeige Hausrat / Wohngebäude Schadenanzeige Hausrat / Wohngebäude Gesellschaft Versicherungsnummer Schaden-Nummer Betreuender Makler Versicherungsnehmer Name, Vorname Straße PLZ Ort Telefon Wann ereignete sich der Schaden? Datum Uhrzeit

Mehr

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 - versicherung@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Mehr

Schadenanzeige Haftpflichtversicherung

Schadenanzeige Haftpflichtversicherung Schadenanzeige Haftpflichtversicherung Versicherungsprodukt: Agentur: Dossier Nr.: Schadenart: Police Nr.: Versicherungsnehmer: Telefon G..: Telefon P. Mobile: Email: Schadendatum: Zeit: (vormittags/nachmittags)

Mehr

Einbruchdiebstahl- und Raub-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr.

Einbruchdiebstahl- und Raub-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr. INTER Allgemeine Versicherung AG Direktion Erzbergerstraße 9-15 68165 Mannheim INTER Versicherungsgruppe Postfach 10 16 16 68016 Mannheim Herrn / Frau / Firma Es betreut Sie: GS-/Agenturnummer: Versicherungsnehmer

Mehr

SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter Telefon: 01/ 40 456

SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter Telefon: 01/ 40 456 SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter Telefon: 01/ 40 456 Ich ersuche Sie um Weiterleitung und Einreichung meines Schadenansuchens

Mehr

Risikoanalyse für die Privathaftpflichtversicherung

Risikoanalyse für die Privathaftpflichtversicherung Risikoanalyse für die Privathaftpflichtversicherung Angaben zur Person und Familienstatus Single Ehepaar Lebenspartner in häuslicher Gemeinschaft Name / Geburtsdatum Kunde/In: Name / Geburtdatum Partner/In:

Mehr

Ski/Snowboard-Bruchversicherung und -Diebstahlversicherung (MDT-Wintersportpaket)

Ski/Snowboard-Bruchversicherung und -Diebstahlversicherung (MDT-Wintersportpaket) Schadenanzeige Ski/Snowboard-Bruchversicherung und -Diebstahlversicherung (MDT-Wintersportpaket) Wenn Sie aus Ihrer Reiseversicherung Ansprüche geltend machen, benutzen Sie bitte das nachfolgende Formular.

Mehr

Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen)

Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Die von Ihnen mit uns vereinbarten Leistungsarten ergeben sich aus dem Versicherungsschein. Die Leistungsvoraussetzungen entnehmen Sie bitte den Versicherungs-Bedingungen

Mehr

Haftpflicht-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr. Firmenkunden

Haftpflicht-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr. Firmenkunden Es betreut Sie: INTER Versicherungsgruppe Postfach 10 16 16 68016 Mannheim Herrn / Frau / Firma GS-/Agenturnummer: Versicherungsnehmer privat Schadennummer: geschäftlich E-Mail Telefonnummer des Versicherungsnehmers:

Mehr

Schadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung

Schadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung Schadenanzeige zur Reiserücktrittsversicherung TravelProtect GmbH Alfred-Nobel-Straße 20 97080 Würzburg Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an: TravelProtect GmbH Alfred-Nobel-Straße 20 97070

Mehr

REINHARD UND DWORAZIK RECHTSANWÄLTE UND NOTARE

REINHARD UND DWORAZIK RECHTSANWÄLTE UND NOTARE REINHARD UND DWORAZIK RECHTSANWÄLTE UND NOTARE Sehr geehrte Mandantin, sehr geehrter Mandant, das Verkehrsrecht gehört traditionell zum Kernbereich der anwaltlichen Tätigkeit der Kanzlei Reinhard und Dworazik.

Mehr

KAERA. Name und Vorname: PLZ/Wohnort:

KAERA. Name und Vorname: PLZ/Wohnort: Schadenanzeige zur Reisegepäck-Versicherung KAERA Industrie & Touristik Versicherungsmakler Industriestr. 4-6, 61440 Oberursel Tel.: 01805 935 939 (14Cent pro Min. aus dem deutschen Festnetz, Mobilfunkhöchstpreis

Mehr

Ja, ich möchte ab (Datum) Förderspender im Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Dresden e.v. werden. Ich zahle einen Beitrag von: Verwendungszweck:

Ja, ich möchte ab (Datum) Förderspender im Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Dresden e.v. werden. Ich zahle einen Beitrag von: Verwendungszweck: Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum: Unterschrift: Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum: Unterschrift: Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum:

Mehr

Risikoanalyse für die Privathaftpflichtversicherung

Risikoanalyse für die Privathaftpflichtversicherung Risikoanalyse für die Privathaftpflichtversicherung Angaben zur Person und Familienstatus Single Ehepaar Lebenspartner in häuslicher Gemeinschaft Name / Geburtsdatum Kunde/In: Name / Geburtdatum Partner/In:

Mehr

Für Kleingruppen bis 6 Teilnehmern in Europa sowie Skiläufer oder Hochalpinisten ist nur der Tarif 3 zulässig.

Für Kleingruppen bis 6 Teilnehmern in Europa sowie Skiläufer oder Hochalpinisten ist nur der Tarif 3 zulässig. 10. FERIENVERSICHERUNG 10.1 Allgemeines 10.1.1 Versichert werden Teilnehmer an Gruppen- oder Einzelfahrten. Der Versicherungsschutz wird unter der Voraussetzung gewährt, dass der Fahrtveranstalter die

Mehr

Schadenanzeige Reisegepäck-Versicherung

Schadenanzeige Reisegepäck-Versicherung Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Schadenanzeige Reisegepäck-Versicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter Kunde,

Mehr

Meldebogen für drittverschuldete Ereignisse

Meldebogen für drittverschuldete Ereignisse Landesamt für Steuern und Finanzen Abteilung IV Rechtsangelegenheiten/Justiziariat Referat 413 A. ALLGEMEINES 1. zur Person Name, Vorname Meldebogen für drittverschuldete Ereignisse Geburtsdatum Anschrift

Mehr

Information zu der Unfallanzeige

Information zu der Unfallanzeige Information zu der Unfallanzeige Sie melden uns einen Unfall. Damit haben Sie den ersten Schritt getan. Sie erhalten heute alle Unterlagen von uns. Welche Angaben benötigen wir von Ihnen? 1. Füllen Sie

Mehr

Schadenmeldung bei Arbeitslosigkeit Ratenversicherung/Plus

Schadenmeldung bei Arbeitslosigkeit Ratenversicherung/Plus Genworth Lifestyle Protection Bändliweg 20 CH 8064 Zürich Schweiz www.genworth.ch service.schweiz@genworth.com Fax: 0848 000 425 Formular bitte einsenden oder an 0848 000 425 faxen Schadenmeldung bei Arbeitslosigkeit

Mehr

Risikoanalyse private Haftpflichtrisiken

Risikoanalyse private Haftpflichtrisiken Kunde / Interessent: Falls eine Frage mit Ja beantwortet wird, bitte den entsprechenden Zusatzfragebogen ausfüllen Sind Sie verbeamtet oder im öffentlichen Dienst? Nein Ja (Bogen ausfüllen) Besitzen Sie

Mehr

Aufnahmebogen in Unfallsachen

Aufnahmebogen in Unfallsachen Aufnahmebogen in Unfallsachen Bitte füllen Sie diesen Fragebogen soweit Ihnen dies möglich ist - sorgfältig und vollständig aus. Ihre Daten werden für die Bearbeitung Ihrer Rechtssache benötigt, unterliegen

Mehr

Erste Liechtensteinische Versicherung. Schaden- meldung. CasaArte Wohnen. Gebäude- und Hausratversicherung

Erste Liechtensteinische Versicherung. Schaden- meldung. CasaArte Wohnen. Gebäude- und Hausratversicherung Erste Liechtensteinische Versicherung Schaden- meldung CasaArte Wohnen Gebäude- und Hausratversicherung Schadenmeldung Policennummer Schadennummer Bitte beantworten Sie alle Fragen genau und teilen Sie

Mehr

E rfassungs bogen - Verkehrsrecht

E rfassungs bogen - Verkehrsrecht E rfassungs bogen - Verkehrsrecht Tag / Datum: Zeit (von bis): Ort: Mandant / Anspruchsteller Nachname oder Firma: Vorname / Familienstand / Kinder?: Telefon / Handy: E-Mail / Fax: Post nur über E-Mail?:

Mehr

Risikoanalyse für private Haftpflichtrisiken

Risikoanalyse für private Haftpflichtrisiken Risikoanalyse für private Haftpflichtrisiken Kunde/Interessent: Alle folgenden Fragen beziehen sich auf den Versicherungsnehmer und die im Kundenbasisdatenbogen erfassten Personen. Fragen zum Risiko (falls

Mehr

Schadensanzeige- Elementarschäden

Schadensanzeige- Elementarschäden Formular drucken Schadensanzeige- Elementarschäden Gesellschaft: Versicherungsnehmer: Versicherungs-Nr.: 1. Wann ist der Schaden eingetreten? Datum: Uhrzeit: 2. Schadensort: Strasse, Haus-Nr.: PLZ, Ort:

Mehr

Angaben zu einem Versicherungsfall in der Reise-Krankenversicherung

Angaben zu einem Versicherungsfall in der Reise-Krankenversicherung Angaben zu einem Versicherungsfall in der Reise-Krankenversicherung Versicherungs-/ Vorgangs-/ oder Buchungsnummer: Bitte angeben, sofern nicht vorgegeben Bitte senden Sie Ihre Unterlagen an: HanseMerkur

Mehr

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Aktenzeichen Eingangsstempel der Behörde Kassenzeichen Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Die Leistungen werden beantragt ab dem 1. Die Leistungen werden beantragt für das Kind

Mehr

Per Fax an: 0201 4 69 96 49 oder Mail an: feistle@treffpunkt-finanzen.de. Risikoanalyse für die Haftpflichtversicherung (privat)

Per Fax an: 0201 4 69 96 49 oder Mail an: feistle@treffpunkt-finanzen.de. Risikoanalyse für die Haftpflichtversicherung (privat) Per Fax an: 0201 4 69 96 49 oder Mail an: feistle@treffpunkt-finanzen.de Risikoanalyse für die Haftpflichtversicherung (privat) Name: Staße/ Nr.: Telefon: Anlass der Beratung: Email: Datum.. PLZ/ Ort Umfang

Mehr

Antrag auf Hilfe für durch sexualisierte Gewalt verletzte ehemalige Schülerinnen und Schüler der Odenwaldschule

Antrag auf Hilfe für durch sexualisierte Gewalt verletzte ehemalige Schülerinnen und Schüler der Odenwaldschule BRÜCKEN BAUEN Stiftung des bürgerlichen Rechts Postanschrift: c/o Dr. Michael Alt Osterholzallee 78 71636 Ludwigsburg Email: beirat@stiftung-brueckenbauen.de Antrag auf Hilfe für durch sexualisierte Gewalt

Mehr

Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Versorgungswerk der Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr.

Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Versorgungswerk der Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr. Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr. 1. Name, Vorname Straße: Wohnort: Geburtsdatum: 2. Kinder: - für jedes Kind unter 18 Jahren Geburtsurkunde

Mehr

Schadenanzeige Hausrat Einbruchdiebstahloder Raubschaden

Schadenanzeige Hausrat Einbruchdiebstahloder Raubschaden Schadenanzeige Hausrat Einbruchdiebstahloder Raubschaden Bitte Versicherungsschein-/Schadennummer angeben: Achtung!!! Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass jeder Betrugsfall (ausnahmslos und unabhängig)

Mehr

Schadenanzeige zur Sportyacht-Vollkaskoversicherung für Schäden an der eigenen Yacht. Angaben des Versicherungsnehmers/Schädigers. Yachtdaten.

Schadenanzeige zur Sportyacht-Vollkaskoversicherung für Schäden an der eigenen Yacht. Angaben des Versicherungsnehmers/Schädigers. Yachtdaten. 1/5 European Insurance & Services GmbH Scharfe Lanke 109-131 D-13595 Berlin Tel.: +49 (0)30 214082 0 Fax: +49 (0)30 214082 89 www.eis-insurance.com Agenturnummer: Fax: +49 (0)30 214082 89 Schadenanzeige

Mehr

Name des Halters Vorname des Halters Beruf. Telefon Mobiltelefon E-Mail. Telefon Mobiltelefon E-Mail. Name des Halters Vorname des Halters Beruf

Name des Halters Vorname des Halters Beruf. Telefon Mobiltelefon E-Mail. Telefon Mobiltelefon E-Mail. Name des Halters Vorname des Halters Beruf Schadenanzeige für Ereignisse mit im Ausland immatrikulierten Fahrzeugen Art. 74 des Strassenverkehrsgesetzes (SVG) in Verbindung mit Art. 41 der Verkehrsversicherungsverordnung (VVV) Fragen zum ausländischen

Mehr

Schadenanzeige für die Motorfahrzeugversicherung

Schadenanzeige für die Motorfahrzeugversicherung Schadenanzeige für die Motorfahrzeugversicherung Police-Nr. Ihre Referenz Schaden-Nr. Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde Sie können uns das Ereignis auch telefonisch melden. Bitte nehmen Sie mit

Mehr

Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung

Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Schadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter

Mehr

Datum: Die Schadenanzeige vollständig ausfüllen, unterschreiben und an uns zurücksenden.

Datum: Die Schadenanzeige vollständig ausfüllen, unterschreiben und an uns zurücksenden. Sach-Schadenanzeige Niedersächsische Versicherung * Parkstr. 78 * 27798 Hude Schaden-Nr.: Sparte: Mitglied Nr.: vom Datum: Sehr geehrte Damen und Herren, Ein Schadenfall, was nun? Für Sie sicherlich eine

Mehr

Eilige Unfallsache. Wichtige Hinweise:

Eilige Unfallsache. Wichtige Hinweise: INTER Krankenversicherung ag Direktion Erzbergerstraße 9-15 68165 Mannheim Eilige Unfallsache Wichtige Hinweise: Sofern Ihnen gegen einen Dritten ein Ersatzanspruch zusteht, sind Sie gesetzlich verpflichtet,

Mehr

Anwendernummer / Personalnummer 0 0 1 / Beschäftigungsdienststelle Bearbeiternummer Geburtsdatum Telefonnummer

Anwendernummer / Personalnummer 0 0 1 / Beschäftigungsdienststelle Bearbeiternummer Geburtsdatum Telefonnummer Name, Vorname des Beamten, Amts- oder Dienstbezeichnung, Anwendernummer / Personalnummer 0 0 1 / Beschäftigungsdienststelle Bearbeiternummer Geburtsdatum Telefonnummer Dienstunfall vom Landesbesoldungsamt

Mehr

Unfallfragebogen. 1. Angaben zu dem beim Unfall beschädigten Kraftfahrzeug

Unfallfragebogen. 1. Angaben zu dem beim Unfall beschädigten Kraftfahrzeug Unfallfragebogen 1. Angaben zu dem beim Unfall beschädigten Kraftfahrzeug Art des Fahrzeugs (Pkw, Lkw, Motorrad etc) Marke/Fabrikat Typ/Modell Baujahr/Erstzulassung Kilometerstand amtliches Kennzeichen

Mehr

Anfrage zur Dienst-/Amtshaftpflicht kombiniert mit einer Privathaftpflicht

Anfrage zur Dienst-/Amtshaftpflicht kombiniert mit einer Privathaftpflicht Anfrage zur Dienst-/Amtshaftpflicht kombiniert mit einer Privathaftpflicht Kundenbasisdaten: Kunde (Ehe-) Partner Anrede: Herr Frau Herr Frau Titel: Name: Vorname: Anschrift: Telefon: privat: mobil: Telefax:

Mehr

R E C H T S A N W Ä L T E

R E C H T S A N W Ä L T E Königsallee 178a D-44799 Bochum http://www.jusweb.info Aktennummer Böhmer & Lotz R E C H T S A N W Ä L T E Schadensmeldung nach Verkehrsunfall (6 Seiten) Eingereicht von Herrn/Frau Tel. + 49 (0) 234/4524210

Mehr