Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall

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1 Vermittler: Kunde Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: Angaben zum versicherten Verletzten: Vor- und Zuname des versicherten Verletzten: PLZOrt: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: Adresse des versicherten Verletzten: PLZOrt: Stand oder Beruf: Geburtsdatum: Bankverbindung: Angaben zum Unfall: Wann ereignete sich der Unfall? Uhrzeit: Wo und bei welcher Beschäftigung oder Gelegenheit hat der Unfall statt gefunden?: Wodurch ist der Unfall verursacht worden? Ausführliche Schilderung: Welche Personen können als Augenzeugen des Vorfalls angegeben werden? Name, 1. PLZOrt: 2. PLZOrt: SEC Seite 1 von 3 Securess Versicherungsmakler GmbH Thea-Leymann-Straße Essen T F Sitz und Amtsgericht Essen HRB-Nr USt-IdNr. DE NB BLZ Geschäftsführer: Guntram Matthias Klein Aufsichtsbehörden nach 34c GewO: Stadt Essen Ordnungsamt Rathaus Porscheplatz Essen nach 34d GewO: IHK Essen Am Waldthausenpark Essen Das Unternehmen Securess Versicherungsmakler GmbH ist als Versicherungsmakler mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO tätig Vermittlerregisternummer: D-W03I-U694V-96

2 Welche Verletzungen hat der Versicherte erlitten? Hat der Unfall Arbeitsunfähigkeit des Versicherten zur Folge gehabt, wenn ja, inwiefern? Hat sich der Unfall bei Benutzung eines KFZ ereignet? Nein wenn ja: Art des KFZ: Amtliches Kennzeichen: Lenker des KFZ: NameVorname: PLZOrt: Geburtsdatum: ausgestellt am: durch: Führerschein (Klasse): Angaben zum Unfall Teil 2: Wurde der Vorfall polizeilich aufgenommen? Nein Ja, durch: Wurde vom Lenker des Fahrzeuges eine Blutprobe genommen? Nein Ja, Ergebnis: An welchem Tag hat sich der Verletzte in ärztliche Behandlung begeben? Welcher Arzt übernahm die Erstbehandlung? Falls stationäre Krankenhausaufnahme, PLZOrt: Aufenthaltsdauer? bis zum: Name und Anschrift des weiterbehandelnden Arztes: SEC Seite 2 von 3 Securess Versicherungsmakler GmbH Thea-Leymann-Straße Essen T F Sitz und Amtsgericht Essen HRB-Nr USt-IdNr. DE NB BLZ Geschäftsführer: Guntram Matthias Klein Aufsichtsbehörden nach 34c GewO: Stadt Essen Ordnungsamt Rathaus Porscheplatz Essen nach 34d GewO: IHK Essen Am Waldthausenpark Essen Das Unternehmen Securess Versicherungsmakler GmbH ist als Versicherungsmakler mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO tätig Vermittlerregisternummer: D-W03I-U694V-96

3 Welcher Arzt oder welche Ärzte hat der Versicherte in den letzten Jahren vor dem Unfall zu Rate gezogen. Aus welcher Veranlassung und wann ist dies geschehen? 1. Grund: 2. Grund: Ist der Verletzte noch bei anderen Gesellschaften gegen Unfälle versichert? Nein Ja, bei: Vers-Nr.: Hat der Versicherte früher Unfälle erlitten? Nein Ja, folgende: Besteht bei einer Krankenkasse oder einer Berufsgenossenschaft Versicherungsschutz? Genaue Anschrift erbeten. Nein Ja, bei: PLZOrt: Es wird hiermit bestätigt, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Gewissen gemacht habe. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Mir ist bekannt, dass bewusst falsche Angaben den Verlust des Ersatzanspruches bewirken können und zwar auch dann, wenn sie für die Schadensfeststellung folgenlos bleiben und der Gesellschaft dadurch kein Nachteil entsteht. Gleichzeitig ermächtige ich die von der Gesellschaft evt. befragten Ärzte zur Auskunftserteilung über mich. Jeden Arztwechsel werde ich unverzüglich anzeigen. Der Versicherungsnehmer hat die Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall erhalten. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Verletzten SEC Seite 3 von 3 Securess Versicherungsmakler GmbH Thea-Leymann-Straße Essen T F Sitz und Amtsgericht Essen HRB-Nr USt-IdNr. DE NB BLZ Geschäftsführer: Guntram Matthias Klein Aufsichtsbehörden nach 34c GewO: Stadt Essen Ordnungsamt Rathaus Porscheplatz Essen nach 34d GewO: IHK Essen Am Waldthausenpark Essen Das Unternehmen Securess Versicherungsmakler GmbH ist als Versicherungsmakler mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO tätig Vermittlerregisternummer: D-W03I-U694V-96

4 Bitte vom KrankenhausArzt bestätigen lassen, sofern Krankenhaustagegeld oder Tagegeld versichert gilt Versicherungsschein-Nr.: Unfallschaden-Nr.: Bestätigung über Arbeitsunfähigkeit undoder stationären Krankenhausaufenthalt NameVorname: Geb.- PLZOrt: Unfall Diagnose: In stationärer Behandlung In stationärer Behandlung Arbeitsunfähig Arbeitsunfähig zu: zu: Prozent Prozent Ort, Datum StempelUnterschrift des Arztes SEC Securess Versicherungsmakler GmbH Thea-Leymann-Straße Essen T F Sitz und Amtsgericht Essen HRB-Nr USt-IdNr. DE NB BLZ Geschäftsführer: Guntram Matthias Klein Aufsichtsbehörden nach 34c GewO: Stadt Essen Ordnungsamt Rathaus Porscheplatz Essen nach 34d GewO: IHK Essen Am Waldthausenpark Essen Das Unternehmen Securess Versicherungsmakler GmbH ist als Versicherungsmakler mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO tätig Vermittlerregisternummer: D-W03I-U694V-96

5 Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall Sehr geehrte Versicherungsnehmerin, sehr geehrter Versicherungsnehmer wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Bei Eintritt eines Schadenfalles (Versicherungsfall) sind Sie gemäß den Allgemeinen Versicherungsbedingungen verpflichtet den Schaden umgehend an das zuständige Versicherungsunternehmen zu melden. Bitte füllen Sie deswegen die beigefügte Schadenanzeige vollständig aus und schicken Sie uns diese innerhalb von einer Woche zurück. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang die nachstehende Rechtsbelehrung. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der zwischen Ihnen und dem Versicherungsunternehmen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen kann das Versicherungsunternehmen verlangen, dass Sie ihm jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs seiner Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und ihm die sachgerechte Prüfung seiner Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie ihm alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestandes dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Das Versicherungsunternehmen kann ebenfalls verlangen, dass Sie ihm Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie dem Versicherungsunternehmen vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheit, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber das Versicherungsunternehmen kann seine Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt das Versicherungsunternehmen insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie ihm nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung oder den Umfang seiner Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, wird das Versicherungsunternehmen in jedem Fall von der Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. Securess Versicherungsmakler GmbH Thea-Leymann-Straße Essen T F Sitz und Amtsgericht Essen HRB-Nr USt-IdNr. DE NB BLZ Geschäftsführer: Guntram Matthias Klein Aufsichtsbehörden nach 34c GewO: Stadt Essen Ordnungsamt Rathaus Porscheplatz Essen nach 34d GewO: IHK Essen Am Waldthausenpark Essen Das Unternehmen Securess Versicherungsmakler GmbH ist als Versicherungsmakler mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO tätig Vermittlerregisternummer: D-W03I-U694V-96

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