Präqualifizierungsantrag Hörgeräteakustikermeister/-in (HAM) nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 126 Abs.

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1 Markgrafenstr. 62 Absender (Firmen-Stempel) Berlin Kunden-Nr. Eingangsdatum PQS der CONVEMA GmbH Präqualifizierungsantrag Hörgeräteakustikermeister/-in (HAM) nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V Stammdaten des Hauptbetriebes (sofern vorhanden) Firmenname mit Rechtsform Anschrift (Straße, Nr.) (PLZ, Ort) (Land) Institutionskennzeichen Betriebsinhaber/in (Anrede, Titel) Telefon Telefax Internetadresse Seite 1 von 10

2 Präqualifizierungsantrag für Eröffnung einer neuen Betriebsstätte eine bestehende Betriebsstätte Verlegung der Betriebsstätte Änderung im Versorgungsumfang Wechsel des fachlichen Betriebsleiters Rechtsformänderung / Umfirmierung / Inhaberwechsel Sonstige Veränderung: Der Antrag wird gestellt zum..20 Stammdaten der Betriebsstätte, für die die Präqualifizierung beantragt wird Firmenname mit Rechtsform Anschrift (Straße, Nr.) (PLZ, Ort) (Land) Institutionskennzeichen Betriebsinhaber/in (Anrede, Titel) Telefon Telefax Internetadresse Betrieb ist bereits präqualifiziert (wenn ja, bitte die letztgültige Bestätigung beifügen) Seite 2 von 10

3 In dem Betrieb, für den die Präqualifizierung beantragt wird, sollen folgende Hilfsmittel abgegeben werden (Bitte ankreuzen, für welche Versorgungsbereiche eine Präqualifikation beantragt wird): Versorgungsbereich Beschreibung 13A Hörhilfen 16B Signalanlagen für Gehörlose Angaben zur Fachlichen Leitung 1. Fachliche/r Leiter/in (Anrede, Titel, Vorname, Name) (Geburtsdatum) 2. Fachliche/r Leiter/in (Anrede, Titel, Vorname, Name) (Geburtsdatum) Fachliche Qualifikation des fachlichen Leiters Hörgeräteakustikermeister/-in Gleichwertige Qualifikation: (bitte genau bezeichnen) Die Meisterpräsenz ist entsprechend des geltenden Handwerkrechts gewährleistet. Bitte fügen Sie folgende Nachweise über die persönlichen und fachlichen Präqualifizierungsvoraussetzungen bei: Meisterbrief bzw. Ausnahmegenehmigung gemäß Handwerksordnung Eintragung in die Handwerksrolle / ggf. Handelsregisterauszug Sonstige Befähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise, Zertifikate Seite 3 von 10

4 Allgemeine Voraussetzungen Nachweise Erfüllung / Nachweise beigefügt 1.1 Die berufsrechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt Kopie der Gewerbeanmeldung oder des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer, Approbation u. ä.) oder Erklärung der Zugehörigkeit zu freien Berufen 1.2 Es besteht eine Betriebshaftpflichtversicherung, die mindestens Personen-, Sach- und Vermögensschäden abdeckt Kopie eines aktuellen Versicherungsnachweises, der nicht älter als zwölf Monate ist 1.3 Es besteht Insolvenzfreiheit Ich/Wir erkläre/n, dass kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde. 1.4 Steuern und Sozialversicherungsbeiträge werden fristgerecht abgeführt 1.5 Die gewerberechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterliegen, ordnungsgemäß erfüllt habe/n. Bei Gewerbebetreibenden Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150a GewO Seite 4 von 10

5 1.6 Die Einhaltung des Datenschutzes wird gewährleistet 1.7 Die Voraussetzungen nach 128 SGB V werden eingehalten Ich/Wir verpflichte/n mich/uns zur Wahrung des Datengeheimnisses nach 5 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG). Geschützte personenbezogene Daten werde/n ich/wir nicht zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden Zweck verarbeiten, bekannt geben, zugänglich machen oder sonst nutzen. Die Pflicht zur Wahrung des Datengeheimnisses besteht auch nach Beendigung der Tätigkeit fort. Ich/Wir erkläre/n, dass wir die Regelungen des 128 SGB V beachten. Wir unterhalten keine Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten, in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen und beteiligten Ärzte nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln und gewähren keine Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln. Seite 5 von 10

6 Organisatorische Voraussetzungen Nachweise Erfüllung / Nachweise beigefügt 2.3 Die zeitnahe Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie von Ersatzteilen wird sichergestellt Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, die Versorgung mit verordneten Hilfsmitteln und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen zeitnah sicherzustellen. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt. 2.4 Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen 2.5 Für den Versorgungsbereich 16 B: Für wieder einsetzbare Produkte Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung 2.6 Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern (konfektionierte Produkte) Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzustellen, dass Instandhaltungen und Reparaturen sach- und fachgerecht durchgeführt werden. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt. Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, eine fach- und produktgeeignete Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung sicherzustellen. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt. Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir bei konfektionierten Hilfsmitteln permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur Auswahl vorhalte/n. Seite 6 von 10

7 Räumliche Voraussetzungen Nachweise Erfüllung / Nachweise beigefügt 3.0 Verkaufs-/Empfangsbereich Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszug in einfacher Kopie, Grundrissskizze/Raumskizze und Fotodokumentation 3.2 Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum zur Beratung und Anpassung mit Sitzgelegenheit 3.6 Werkstattraum/-platz für Herstellung, Anpassung und Zurüstungen 3.7 Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen 3.8 Für wieder einsetzbare Produkte räumlich getrennte Lagerfläche für hygienisch bereits aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte Für Neubetriebe, bei Bezug von neuen Räumlichkeiten oder bei maßgeblichen Änderungen (bauliche Maßnahmen u. ä.): Protokoll über Betriebsbegehung und Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszug Seite 7 von 10

8 Bestandsverzeichnis Anpassraum (maximaler Störschallpegel 40 db/a) Ton- und Sprachaudiometer mit mind. zwei Freifeldlautsprechern Typ: Seriennr.: Messbox Typ: Seriennr.: Insitu-Anlage Typ: Seriennr.: Programmiereinheit zum Programmieren von digitalen Hörgeräten mit Programmierschnittstelle Typ: Seriennr.: Otoplastikarbeitsplatz/Arbeitspatz für Reparaturen (Mit folgender Mindestausstattung: Dental- oder Poliermaschine Poliermaterialien Diverse Arbeitsschutzmaterialien (z. B. Schutzbrille, Mundschutz, Gehörschutz) Schlauchweitezange Bohrer in unterschiedlichen Größen und Arten (z. B. Spiral- bzw. Rosenbohrer) Fräser (quergeriefte Birnen- und Spitzfräser) Druck-/Spindelspritze und/oder Injektorpistole Schlauchmaterial mit verschiedenen Durchmessern und Wandstärken Klebstoffe, Lösungsmittel Lacke Otoplastikwinkel Lichtgerät/UV Lichthärtungsgerät) Erfüllung / Nachweise beigefügt Ultraschallbad Materialien und Werkzeuge zum Herstellen von Rohlingen für Ohrabformungen Abdruckmaterialien und geräte Seite 8 von 10

9 Otoskop inkl. diverse Trichter Backenpinzette Leuchtstab Pinzettensortiment Lötstation (inkl. Lötzinn, Entlötlitze) Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Tamponade Seite 9 von 10

10 Erklärung der Präqualifizierungsstelle Präqualifizierungsantrag - Hörgeräteakustikermeister/-in (HAM) Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur Beantwortung Ihrer Anfragen und zur Abwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge. Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung zum Beispiel im Rahmen von Begehungen erforderlich ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an Dritte weitergegeben. Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen. Erklärung des Antragstellers / fachlichen Leiters Ich/wir erkläre(n), dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß erfolgt sind. Über alle relevanten Änderungen nach 2 Abs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV- Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom werde(n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle unverzüglich schriftlich informieren. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben nach 2 Abs. 11 des Vertrages zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom zur Einschränkung, Aussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung führen. Bestandteil des Antrages sind folgende Anlagen 1. Datenschutzerklärung 2. Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Ort, Datum Unterschrift des fachlichen Leiters Seite 10 von 10