Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Nuklearmedizin
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- Luisa Schumacher
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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom in der ab 01. Januar 2015 gültigen Fassung Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:
2 1. Hiermit beantrage ich gemäß 10 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom als Arzt für Nuklearmedizin die Abrechnungsgenehmigung für: 1.1 GESAMTE NUKLEARMEDIZIN (ohne nuklearmedizinische Laborleistungen - RIA-Verfahren - und Osteodensitometrie) gemäß 10 Abs. 1 der Vereinbarung Anerkennung als "Arzt für Nuklearmedizin" 1.2 Nuklearmedizinische Laborleistungen (RIA-Verfahren) gemäß 10 Abs. 1 der Vereinbarung Anerkennung als "Arzt für Nuklearmedizin" Bitte EBM-Nr(n). nach Kapitel 32.3 EBM angeben: 1.3 Anwendung offener Radionuklide gemäß Kapitel 17.3 EBM Anerkennung als "Arzt für Nuklearmedizin" OSTEODENSITOMETRIE / Knochendichtemessungen gemäß 8 der Vereinbarung O D E R Eine 12-monatige ständige Tätigkeit in der radiologischen Skelettdiagnostik (eine 6-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Skelettdiagnostik kann angerechnet werden) Einweisung in theoretische Grundlagen, Technik und Indikationsstellung in der Knochendichtemessung mindestens 50 Untersuchungen unter Anleitung eines in der Knochendichtemessung qualifizierten Arztes mit selbständiger Einstellung des Gerätes und selbständiger Befundung Kolloquium (gemäß 8 Abs. 2 der Vereinbarung). 2. Hiermit beantrage ich gemäß 10 Abs. 2 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom ALS ARZT FÜR die Abrechnungsgenehmigung für: Stand:
3 2.1 GESAMTE NUKLEARMEDIZINISCHE DIAGNOSTIK (ohne nuklearmedizinische Laborleistungen und Osteodensitometrie) gemäß 10 Abs. 2 a und 5 der Vereinbarung Eine mindestens 36-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Diagnostik aller Organbereiche unter Anleitung entsprechend zur Weiterbildung befugter Ärzte (6 Monate nuklearmedizinische Therapie oder diagnostische Radiologie können, soweit diese unter Leitung entsprechend zur Weiterbildung ermächtigter Ärzte erworben wurde, angerechnet werden) 2.2 Nuklearmedizinische Diagnostik eines Organs oder Organsystems gemäß 10 Abs. 2 b und 5 der Vereinbarung bitte Organ(e) angeben: Je Organ oder Organsystem eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden nuklearmedizinischen Diagnostik unter Leitung entsprechend zur Weiterbildung befugter Ärzte Anmerkung: Für mehr als einen der genannten Organbereiche können auf die geforderten Zeiten der weiteren Organbereiche jeweils sechs Monate angerechnet werden ( 10 Abs. 4 der Vereinbarung). 2.3 SINGLE-PHOTON-EMISSION-COMPUTER-TOMOGRAPHIE (SPECT) gemäß 10 Abs. 2 c und 5 der Vereinbarung Zusätzlich für die Fachkunde nach Nr. 2.1 oder Nr. 2.2 eine mindestens 6-monatige ständige Tätigkeit in diesem diagnostischen Verfahren unter Anleitung entsprechend zur Weiterbildung befugter Ärzte 2.4 Nuklearmedizinische Laborleistungen (RIA-Verfahren) gemäß 10 Abs. 3 der Vereinbarung Eine mindestens 3-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen in-vitro-diagnostik unter Anleitung entsprechend zur Weiterbildung befugter Ärzte. Bitte EBM-Nr(n). nach Kapitel 32.3 EBM angeben: Stand:
4 Strahlenschutz-Fachkundebescheinigung nach 7 der Strahlenschutzverordnung i.v.m. 17 Atomgesetz (siehe auch Punkt 3). 2.5 Osteodensitometrie / Knochendichtemessungen gemäß 8 der Vereinbarung Eine 12-monatige ständige Tätigkeit in der radiologischen Skelettdiagnostik (6-monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Skelettdiagnostik kann angerechnet werden) Einweisung in theoretische Grundlagen, Technik und Indikationsstellung in der Knochendichtemessung mindestens 50 Untersuchungen unter Anleitung eines in der Knochendichtemessung qualifizierten Arztes mit selbständiger Einstellung des Gerätes und selbständiger Befundung 3. FACHKE-NACHWEISE Als Nachweis zur Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen füge ich entsprechend Abschnitt B der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom folgende Unterlagen bei: Originale oder beglaubigte Abschriften/Fotokopien über meine nuklearmedizinische Weiterbildung (obligatorisch) Nachweis der für die Anwendung von offenen radioaktiven Stoffen erforderlichen Strahlenschutz-Fachkundebescheinigung nach 7 der Strahlenschutzverordnung i.v.m. 17 Atomgesetz Die Bescheinigung wird ausgestellt von der Ärztekammer. sowie Genehmigungsbescheid des Landesamtes für Arbeitsschutz, Gesundheitsschutz und technische Sicherheit Berlin (LAGetSi) für den Umgang mit radioaktiven Stoffen gemäß Strahlenschutzverordnung (in Kopie) Waren Sie bereits in einem anderen KV-Bereich berechtigt, Leistungen im Rahmen der Nuklearmedizin zu erbringen? (Bitte die Abrechnungsgenehmigung in Kopie beifügen.) ja nein Stand:
5 4. NUKLEARMEDIZINISCHE EINRICHTUNG(EN) 4.1 Art der Einrichtung(en) Folgende Einrichtung(en) zur nuklearmedizinischen Diagnostik sind vorhanden bzw. geplant: - Gerätetyp:... - Hersteller:... - Baujahr / Datum Inbetriebnahme:.../... - Anwendungsklasse (gemäß Anlage III der Vereinbarung):... - Gerätetyp:... - Hersteller:... - Baujahr / Datum Inbetriebnahme:.../... - Anwendungsklasse (gemäß Anlage III der Vereinbarung):... - Gerätetyp:... - Hersteller:... - Baujahr / Datum Inbetriebnahme:.../... - Anwendungsklasse (gemäß Anlage III der Vereinbarung): Technische Voraussetzung Der obligatorische vom Hersteller ausgefüllte GERÄTENACHWEIS: ist beigefügt wird nachgereicht Anmerkung: Die nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik zu stellenden Anforderungen an eine "ausreichende apparative Ausstattung (Mindestanforderungen) ergeben sich aus der Anlage III der Vereinbarung zu Strahlendiagnostik und -therapie. 4.3 Standorte Die nuklearmedizinische Einrichtung ist mein Eigentum und am Standort der Hauptbetriebsstätte aufgestellt: Die nuklearmedizinische Einrichtung befindet sich an den Nebenbetriebstätten: Stand:
6 4.3.3 Die nuklearmedizinische Einrichtung wird im Rahmen einer Apparategemeinschaft genutzt: Standort:... Eigentümer:... Eine entsprechende Mitnutzungsbestätigung des Geräteeigentümers (einschließlich Angabe zu den Nutzungszeiten) liegt bei Es liegt ein Wechsel des Gerätestandortes vor. (bisherige/r Standort/e wird/werden nicht mehr genutzt) Es handelt sich um einen zusätzlichen Standort. (bisherige/r Standort/e wird/werden weiter genutzt) ERKLÄRUNG/ VERPFLICHTUNG Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von nuklearmedizinischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem ggf. erforderlichen Kolloquium und nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zulässig ist (gemäß 14 Abs.1 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie). Ich bestätige hiermit, dass jede Änderung meiner nuklearmedizinischen Einrichtung unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung mitgeteilt wird (gemäß 14 Abs. 3 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie). Ich bin einverstanden, dass die Radiologie-Qualitätssicherungs-Kommission eine Überprüfung der im Betrieb befindlichen nuklearmedizinischen Einrichtung auf Einhaltung der Bestimmungen gemäß der Anlage III der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vornehmen kann. Ich bestätige hiermit, dass ich gem. 18a RöV bzw. 30 Strahlenschutzverordnung die erforderliche Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz fristgerecht bei der Abteilung Qualitätssicherung der KV Berlin einreichen werde. Bitte beachten Sie folgende Hinweise zur Antragsbearbeitung: Unvollständig ausgefüllte Antragsformulare, fehlende Nachweise sowie Verweise auf bereits vorliegende Unterlagen verzögern das Bearbeitungsverfahren. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + ARZTSTEMPEL Unterschrift Leiter der Einrichtung Anlagen - Gerätenachweis (Punkt 4.2) - Fachkundebescheinigung der Ärztekammer - Genehmigungsbescheid des LAGetSi Stand:
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der Kernspintomographie
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Hauptstelle, Abteilung Qualitätssicherung, 40182 Düsseldorf Ansprechpartner kurative Versorgung: Sabine Fink 0211 / 59 70 8278 0211 / 59 70-9278 sabine.fink@kvno.de Beatrix Sydon 0211 / 59 70 8035 0211
MehrAntrag auf Ausführung und Abrechnung der zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-7, Fax (030) 31003-30 Antrag auf Ausführung und Abrechnung der gem. der Vereinbarung
MehrAntrag. Ich bin Vertretungsberechtigter der BAG (Name der BAG) Ich bin Vertretungsberechtigter des MVZ
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Fax-Nummer: 089/57093-4398 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Langzeit-elektrokardiographischen
MehrAntrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-567, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Genehmigung gemäß 4 der Anlage 9.1 BMV-Ä:
MehrANTRAG AUF EINE GENEHMIGUNG ZUR AUSFÜHRUNG UND ABRECHNUNG SONOGARPHISCHER UNTERSUCHUNGEN
zurück an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg Vorpommern Abteilung Qualitätssicherung FAX 0385 743166376, email: mrothe@kvmv.de Postfach 16 01 45 19091 Schwerin ANTRAG AUF EINE GENEHMIGUNG ZUR AUSFÜHRUNG
MehrAntrag. Die Genehmigung umfasst den Leistungsinhalt des Abschnitts im Kapitel 30 EBM.
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Leistungen der neuropsychologischen Therapie nach 3 der Nr. 19
Mehrzur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund (Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V vom
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1-6 23795 Bad Segeberg Tel.: 04551/883-459 Fax: 04551/883-7459 email: stephanie.purrucker@kvsh.de ANTRAG zur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie
MehrAntrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Physikalische und Rehabilitative Medizin auf Genehmigung zur Ausführung
MehrTeilnahmeerklärung. Name des Antragstellers: (Vertragsarzt oder ärztlicher Leiter oder Leiter der Einrichtung)
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-242, Fax (030) 31003-305 Teilnahmeerklärung zum Vertrag Berliner Projekt
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund im Rahmen der
MehrAntrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Herzschrittmacher-Kontrollen nach den GOP 13571/ 13573/ bzw / 04413/ EBM
HAUPTSTELLE Kontakt : Ralf Becker Abteilung Qualitätssicherung Telefon: (0211) 5970-8067 40182 Düsseldorf Telefax: (0211) 5970-9067 Ralf.Becker@kvno.de Kontakt : Julia Jansen Telefon: (0211) 5970-8223
MehrAntrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen als psychologischer Psychotherapeut ( 6 der PT-Vereinbarung) als Kinder- Jugendlichenpsychotherapeut ( 7 der PT-Vereinbarung)
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Katheterangiographien und
MehrAntrag. Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Radiologie im Rahmen der vertragsärztlichen
MehrName, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Substitution & weitere Genehmigungen Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Arthroskopie Antrag auf Genehmigung
MehrAntrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven
MehrAntrag eines Facharztes für Neurologie
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Neurologie auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Ultraschall-Untersuchungen
MehrAntrag auf Teilnahme an der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten Onkologie-Vereinbarung
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-665, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Teilnahme an der Vereinbarung über die
MehrName, Vorname, Titel. Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen Antrag auf Genehmigung zur Ausführung
MehrAntrag eines Facharztes für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
MehrName, Vorname, Titel
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Sozialpsychiatrie Antrag zur Teilnahme an der Vereinbarung gemäß 85 Abs.
MehrAngaben zum Operationsstandort für die Durchführung von ambulanten Operationen bzw. Anästhesien
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-467, Fax (030) 31003-305 Angaben zum Operationsstandort für die Durchführung
MehrAntrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße 56 22083 Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu
MehrAntrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Radiologie im Rahmen der vertragsärztlichen
MehrAntrag eines Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherung Team Sonographie Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag eines Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
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