Name des Antragstellers: Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Positronenemissionstomographie (PET) und der Positronenemissionstomographie mit Computertomographie (PET/CT) gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur diagnostischen Positronenemissionstomographie, diagnostischen Positronenemissionstomographie mit Computertomographie (QS-Vereinbarung PET, PET-CT) vom Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:

2 Hiermit beantrage ich als - Facharzt für Nuklearmedizin - Facharzt für Radiologie die Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung der genehmigungspflichtigen Leistungen in der 1. DIAGNOSTISCHE POSITRONENEMISSIONSTOMOGRAPHIE (gemäß 3 der o.g. Vereinbarung) 1.1 Diagnostische Positronenemissionstomographie bei Vorliegen einer diagnostischen CT-Untersuchung (PET) - des Körperstammes (GOP EBM) - von Teilen des Körperstammes (GOP EBM) 1.2 Diagnostische Positronenemissionstomographie mit Computertomographie (PET-CT) - des Körperstammes (GOP EBM) - von Teilen des Körperstammes (GOP EBM) 2. FACHKUNDE-NACHWEISE Als Nachweis zur Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen füge ich entsprechend 3 i.v.m. 9 Abs. 2 folgende Unterlagen bei: 2.1 Urkunde über den Erwerb der Anerkennung zum Facharzt für Nuklearmedizin und/oder Urkunde über den Erwerb der Anerkennung zum Facharzt für Radiologie und die Berechtigung zur Durchführung der PET nach der maßgeblichen WBO Die Einverständniserklärung für das Einholen von Informationen über die maßgebliche Weiterbildungsordnung bei der zuständigen Landesärztekammer ist beigefügt. und 2.2 Nachweis (Zeugnis) über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von mindestens 1000 PET-Untersuchungen zu onkologischen Fragestellungen innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragsstellung auf Genehmigungserteilung Alternative 1 Die vg. PET-Untersuchungen wurden unter Anleitung eines Arztes erbracht, der nach der Weiterbildungsordnung für mindestens 1 Jahr für die Weiterbildung zum Facharzt für Nuklearmedizin befugt ist. Der anleitende Arzt muss zusätzlich die Anforderungen an die fachliche Befähigung nach dieser QS-Vereinbarung erfüllen. oder Die Nachweise der fachlichen Befähigung des anleitenden Arztes sind beigefügt Stand:

3 Alternative 2 Die vg. PET-Untersuchungen wurden ohne Anleitung im Rahmen einer nuklearmedizinischen Facharzttätigkeit in einer zugelassenen Weiterbildungsstätte für Nuklearmedizin erbracht. und 2.3 Nachweis (Zeugnis) über Kenntnisse und Erfahrungen in der Einordnung der PET-Befunde in den diagnostischen Kontext anderer bildgebender Verfahren (z.b. CT oder MRT) durch die Einordnung von mindestens 200 CT oder MRT in den diagnostischen Kontext mit PET-Befunden und 2.4 Bei Beantragung der Abrechnungsgenehmigung für die diagnostische Positronenemissionstomographie mit Computertomographie (PET/CT) nach GOP 34701, 34703: Die Abrechnungsgenehmigung für die Computertomographie gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie liegt vor und ist beigefügt (beim Antragsteller persönlich bzw. für den beim Antragsteller tätigen Arzt) liegt nicht vor (beim Antragssteller persönlich bzw. für den beim Antragsteller tätigen Arzt) in diesem Fall bitte einen radiologischen Kooperationspartner namentlich benennen, der über eine CT-Genehmigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gem. 135 Abs. 2 SGB V verfügt und damit einverstanden ist, dass er benannt wird CT-Genehmigung des Kooperationspartners ist beigefügt Das Formular zur Bestätigung der bestehenden Kooperation ist beigefügt 3. APPARATIVER NACHWEIS 3.1 Art der Einrichtung Folgende Einrichtung zur Durchführung der PET, PET/CT ist vorhanden: Gerätetyp: Hersteller: Baujahr/Datum Inbetriebnahme: / CE-Kennzeichen (Nummer): / Hinweis: Bitte ggf. ergänzende Mitteilungen über die apparative Ausstattung auf einem separaten Bogen beifügen. Stand:

4 3.2 Gewährleistungserklärung des Herstellers zum Nachweis der Erfüllung folgender apparativer Voraussetzungen nach 12 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 sowie Abs. 3 i.v.m. 4 der QS-Vereinbarung PET, PET-CT: Einsatz eines dezidierten PET-Systems mit einer räumlichen Auflösung 5,5 mm nach Angabe des Herstellers Einsatz eines PET-Gerätes mit der Möglichkeit der technischen Bildfusion mit CT (Leistungen der PET) bzw. eines kombinierten PET/CT-Gerätes (Leistungen der PET/CT) Möglichkeit zur semi-quantitativen Auswertung (SUV-Wert) ist beigefügt wird nachgereicht 3.3 Eine geeignete Notfallausrüstung wird vorgehalten. Diese besteht aus a) Frischluftbeatmungsgerät b) Absaugvorrichtung c) Sauerstoffversorgung d) Rufanlage e) Notfall-Arztkoffer Die vorhandene Notfallausrüstung nach den vg. Buchstaben a-e ist anhand des Ausführungsplans der Installationsfirma/ des Grundrisses/ von Fotographien nachzuweisen. 3.4 Standorte Das PET bzw. PET/CT Gerät ist mein Eigentum und am Standort der Hauptbetriebsstätte aufgestellt Das PET bzw. PET/CT Gerät befindet sich an der Nebenbetriebstätte: Anschrift, Nebenbetriebsstättennummer Das PET bzw. PET/CT wird im Rahmen einer Apparategemeinschaft genutzt. Standort:... Eigentümer:... Die Bestätigung über eine Apparategemeinschaft ist beigefügt wird nachgereicht Stand:

5 Die ggf. erforderliche Genehmigung von ausgelagerten Praxisräumen aufgrund der Apparategemeinschaft gemäß 24 Absatz 5 Ärzte-ZV durch die Abteilung Arztregister und Bedarfsplanung wurde beantragt ist beigefügt Die ggf. erforderliche Genehmigung einer Teilausübungsgemeinschaft (Teil-BAG) gemäß 33 Absatz 3 Ärzte-ZV zur Erbringung von PET/CT Leistungen in gemeinsamer Berufsausübung durch den Zulassungsausschuss für Ärzte wurde beantragt ist beigefügt 3.5 Sachverständigenbericht: Eine Kopie des Sachverständigenprotokolls des TÜVs bzw. Landesamtes für das Mess- und Eichwesen bei kombinierten PET/CT Geräten (vgl. 12 der QS-Vereinbarung) ist beigefügt wird nachgereicht Hinweis: Der Sachverständigenbericht darf nicht älter als 5 Jahre sein. 3.6 Genehmigung / Betriebserlaubnis nach Röntgenverordnung Eine Kopie der Genehmigung nach 3 Abs. 1 Röntgenverordnung oder die Betriebserlaubnis nach 4 Abs. 1 Röntgenverordnung für den CT-Anteil bei kombinierten PET/CT Geräten (vgl. 12 der QS-Vereinbarung) ist beigefügt wird nachgereicht 4. ORGANISATORISCHE VORAUSSETZUNGEN Folgende Maßnahmen zur Qualitätssicherung gemäß 5 der QS- Vereinbarung PET, PET-CT werden eingehalten: 4.1 Die Durchführung der PET/CT erfolgt unter Einsatz eines kombinierten PET/CT-Gerätes in unmittelbarer Zusammenarbeit mit einem Arzt, der die fachlichen Voraussetzungen zur Durchführung der PET erfüllt und einem Arzt, der die fachlichen Voraussetzungen zur Durchführung der Computertomographie erfüllt. 4.2 Die Indikationsstellung zur PET und PET/CT erfolgt in einem Team in interdisziplinärer Zusammenarbeit. Stand:

6 4.3 Im interdisziplinären Team erfolgen im Weiteren die Befundbesprechung zur Planung des weiteren therapeutischen Vorgehens unter Einbeziehung der PET- bzw. PET/CT-Befunde und die Nachbesprechung in Kenntnis der histologischen und ggf. operativen Befunde 4.4 Bei den Indikationen gemäß 1 Nrn. 1-3 besteht das interdisziplinäre Team mindestens aus dem/n für die Durchführung und Befundung der PET bzw. PET/CT verantwortlichen Facharzt/Fachärzten und dem für den Patienten onkologisch verantwortlichen Arzt oder Onkologen und einem Facharzt für Thoraxchirurgie oder einem Facharzt für Chirurgie mit dem Schwerpunkt Thoraxchirurgie oder einem Facharzt für Chirurgie mit der Teilgebietsbezeichnung Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, der seinen operativen Schwerpunkt im Bereich Thoraxchirurgie hat um in jedem Einzelfall abzuwägen, ob die Durchführung der PET bzw. PET/CT zur Entscheidung über eine thoraxchirurgische Intervention erforderlich ist. In die Entscheidung einer thoraxchirurgischen Intervention sollen ggf. Ärzte weiterer betroffener Fachgebiete (z.b. Pneumologie, Radiologie, Strahlentherapie) einbezogen werden 4.5 Bei den Indikationen gemäß 1 Nrn. 4-5 besteht das interdisziplinäre Team mindestens aus dem/n für die Durchführung und Befundung der PET bzw. PET/CT verantwortlichen Facharzt/Fachärzten und dem für den Patienten onkologisch verantwortlichen Arzt oder Onkologen oder Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie und einem Facharzt für Strahlentherapie. Soll die PET bzw. PET/CT zur Klärung der Operabilität eingesetzt werden, ist ein Facharzt für Thoraxchirurgie (oder ein Facharzt für Chirurgie mit der Teilgebietsbezeichnung Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, der seinen operativen Schwerpunkt im Bereich Thoraxchirurgie hat) einzubeziehen, um in jedem Einzelfall abzuwägen, ob die Durchführung der PET bzw. PET/CT zur Entscheidung über eine thoraxchirurgische Intervention erforderlich ist In die Entscheidung einer thoraxchirurgischen Intervention sollen ggf. Ärzte weiterer betroffener Fachgebiete (z.b. Pneumologie, Radiologie, Strahlentherapie) einbezogen werden 4.6 Bei den Indikationen gemäß 1 Nr. 6 besteht das interdisziplinäre Team mindestens aus dem/n für die Durchführung und Befundung der PET bzw. PET/CT verantwortlichen Facharzt/Fachärzten und dem für den Patienten onkologisch verantwortlichen Arzt oder Facharzt für Innere Medizin und Hämotologie und Onkologie und dem verantwortlichen Strahlentherapeuten. Stand:

7 In die Entscheidung über die Bestrahlung von Resttumoren sollen ggf. Ärzte weiterer betroffener Fachgebiete (z.b. Pneumologie, Radiologie, Strahlentherapie) einbezogen werden 4.7 Positive PET-Befunde, die eine entscheidende Änderung des therapeutischen Vorgehens begründen würden, sind grundsätzliche histologisch oder zytologisch bzw. im weiteren Verlauf bildgebend-apparativ zu verifizieren, um therapeutische Fehlentscheidungen aufgrund falschpositiver Befunde zu vermeiden. Ausnahmen sind in jedem Einzelfall zu begründen. 4.8 Die Zusammenarbeit mit weiteren, für die Versorgung der betroffenen Patienten ggf. notwendigen Fachdisziplinen (vgl. 5 Abs. 8) ist geregelt durch eine Kooperation mit den nachfolgend genannten, für die Versorgung von GKV-Patienten zugelassenen, werktäglich verfügbaren Institutionen und Einrichtungen Bitte Einrichtung und Ansprechpartner angeben: Für die Indikationen nach 1 Nrn. 1-3 der QS-Vereinbarung: Eigenständige thoraxchirurgische Abteilung mit mindestens zwei in Vollzeit bzw. eine entsprechende Anzahl von in Teilzeit tätigen Fachärzten für Thoraxchirurgie oder thoraxchirurgisch tätigen Fachärzten Für die Indikation nach 1 Nr. 6 der QS-Vereinbarung: Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie Für die Indikationen nach 1 Nrn. 1-6 der QS-Vereinbarung: Radiologie mit dem technischen Fortschritt entsprechender bildgebender Diagnostik (MRT, CT): Für die Indikationen nach 1 Nrn. 1-6 der QS-Vereinbarung: Strahlentherapie: Für die Indikationen nach 1 Nrn. 1-5 der QS-Vereinbarung: Onkologie/Pneumologie: Für die Indikationen nach 1 Nrn. 1-6 der QS-Vereinbarung: Pathologie: Stand:

8 ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass die zuständige Kommission im Auftrag der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin gemäß 9 Abs. 4 der QS-Vereinbarung zur PET, PET/CT, die apparativen Gegebenheiten in der Praxis daraufhin überprüfen kann, ob sie den Bestimmungen der QS-Vereinbarung zur PET, PET/CT entsprechen. Unbeschadet der ärztlichen Aufzeichnungspflicht verpflichte ich mich, bei der Durchführung einer PET bzw. einer PET/CT, sämtliche in 6 Nrn der QS-Vereinbarung zur PET, PET/CT aufgeführten Parameter patientenbezogen im Befundbericht zu dokumentieren. Ich verpflichte mich, nach der Erteilung der Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der PET und/oder PET/CT zur Teilnahme an der Überprüfung der ärztlichen Dokumentation nach 8 i.v.m. 6 der QS-Vereinbarung zur PET, PET/CT. Mir ist bekannt, dass ich zur Aufrechterhaltung meiner fachlichen Befähigung verpflichtet bin, an Fortbildungsmaßnahmen zu onkologischen Fragestellungen, nachgewiesen durch mindestens 20 Fortbildungspunkte innerhalb eines Zeitraums von 24 Monaten, teilzunehmen (vgl. 7 der QS-Vereinbarung zur PET, PET/CT). Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Positronenemissionstomographie und der Positronenemissionstomographie mit Computertomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zulässig ist. Ich bestätige hiermit, dass ich jede Änderung oder Ergänzung a) meiner zugelassenen apparativen Einrichtung, b) der angegebenen Kooperationspartner zur Erbringung der Leistungen der PET/CT c) der angegebenen Kooperationen mit den für die Versorgung von GKV-Patienten zugelassenen, werktäglich verfügbaren Institutionen und Einrichtungen der notwendigen Fachdisziplinen der KV Berlin unverzüglich mitteilen werde. Ich verpflichte mich, die in Qualitätssicherungs-Vereinbarung PET, PET/CT genannten Anforderungen und Voraussetzungen sowie die sich aus den spezialgesetzlichen Normen ergebenden Anforderungen an die Leistungserbringung zu erfüllen. Bitte beachten Sie folgende Hinweise zur Antragsbearbeitung: Unvollständig ausgefüllte Antragsformulare, fehlende Nachweise sowie Verweise auf bereits vorliegende Unterlagen verzögern das Bearbeitungsverfahren. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + Praxisstempel Unterschrift Ärztlicher Leiter Anlagen - Fachkunde-Nachweise in Kopie - ggf. Erklärung zur Kooperation - Gewährleistungserklärung des Geräteherstellers - ggf. Bestätigung über eine Apparategemeinschaft - Sachverständigenprotokoll - Betriebserlaubnis Stand: