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1 Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg Telefon: 04551/ Fax: 04551/ Antrag auf Anerkennung einer Schmerzklinik Schmerzabteilung am Allgemeinkrankenhaus Schmerzambulanz Schmerzpraxis (niedergelassener Vertragsärzte) als schmerztherapeutische Einrichtung gemäß 4 Abs. 3 Nr. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie (Anlage I) in der Hauptbetriebsstätte und/oder in weiteren Betriebsstätten (siehe Seite 2) und mache dazu folgende Angaben: Facharzt für: LANR: Privatanschrift Ort: Straße: Telefon: Hauptbetriebsstätte BSNR: Ort: Straße: Telefon:

2 2 Vertragsärztliche Tätigkeit Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Zulassung im Rahmen der Anstellung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des Medizinischen Versorgungszentrums bzw. vom anstellenden Arzt zu stellen. Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxisgemeinschaft mit Medizinisches Versorgungszentrum Sonderbedarfszulassung als weitere Betriebsstätten: Nebenbetriebsstätte in Zweigpraxis in Ausgelagerte Praxisstätte in NBSNR: NBSNR: NBSNR:

3 3 Ich / Wir bestätige/n, die Vereinbarung zur Kenntnis genommen zu haben und erkläre/n: die Anforderungen nach Abschnitt C werden erfüllt Zusätzlich zur Anerkennung erforderliche Nachweise: 1. Als Leiter dieser Einrichtung nehme ich persönlich an der Schmerztherapievereinbarung teil Die Voraussetzungen für eine solche Teilnahme werden erfüllt (bitte Kopie der Facharztanerkennung und Zeugnisse/Teilnahmebescheinigungen gemäß 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie beifügen) 2. Eine kontinuierliche, interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen ist wie folgt gewährleistet: Anästhesiologie ja, sind in unserer nein Neurologie ja, sind in unserer nein Neurochirurgie ja, sind in unserer nein Orthopädie/Chirurgie ja, sind in unserer nein Psychiatrie ja, sind in unserer nein

4 4 Rheumatologie ja, sind in unserer nein Interventionelle Radiologie ja, sind in unserer Einrichtung beschäftigt nein in Kooperation mit Physiotherapeuten ja, sind in unserer nein 3. Das Patientengut besteht ausschließlich bzw. weit überwiegend aus chronisch Schmerzkranken entsprechend der Definition der Präambel und des 1 Abs. 1 der Schmerztherapievereinbarung Regelmäßig werden mindestens 150 chronisch schmerzkranke Patienten im Quartal behandelt (bitte entsprechend Diagnosen- und Leistungsstatistiken beifügen) An folgenden Tagen werden schmerztherapeutische Sprechstunden ausschließlich zur Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzkrankheiten angeboten: Wochentag Stundenzahl Das Behandlungsspektrum umfasst die wichtigsten Schmerzkrankheiten, wie: Chronisch muskuloskelettale Schmerzen Chronische Kopfschmerzen Gesichtsschmerzen Ischämieschmerzen Medikamenteninduzierte Schmerzen Neuropathische Schmerzen Sympathische Reflexdystrophien

5 5 Somatoforme Schmerzstörungen Tumorschmerzen 4. Mindestens 12 mal im Jahr werden nach außen offene, interdisziplinäre Schmerzkonferenzen mit Patientenvorstellung durchgeführt Thema und Teilnehmer sind dokumentiert Die Patienten werden persönlich vorgestellt Die Teilnehmer unterliegen der Schweigepflicht Ort, Daten und Uhrzeit dieser Konferenzen stehen fest 5. Wir, die Einrichtung stellt sicher, dass eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in den in 6 der Schmerztherapievereinbarung genannten Behandlungsverfahren erworben werden können In unserer Einrichtung werden folgende schmerztherapeutische Behandlungsverfahren selbst vorgehalten: Pharmakotherapie Therapeutische Lokalanästhesie Psychosomatische Grundversorgung gemäß der Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung Stimulationstechniken (z.b. TENS) Koordination und Einleitung von psycho- u. physiotherapeutischen Maßnahmen Die nachfolgenden Behandlungsverfahren werden selbst (mindestens 3) vorgehalten bzw. durch den Konsiliardienst sichergestellt: Manuelle Untersuchungs- und Behandlungsverfahren Physikalische Therapie Therapeutische Leitungs- Plexus und rückenmarksnahe Anästhesien Sympathikusblockaden Rückenmarksnahe Opioidapplikation Denervationsverfahren und/oder augmentative Verfahren (z.b. Neurolyse, zentrale Stimulation) Übende Verfahren (z. B. Autogenes Training)

6 6 Hypnose Ernährungsberatung Minimal-invasive Intervention Operative Therapie Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit Täglich werden Fallbesprechungen durchgeführt Wöchentlich werden interne Teamsitzungen durchgeführt 6. Die Anwendung folgender schmerztherapeutischer Standards wird in unserer Einrichtung sichergestellt: Erhebung einer standardisierten Schmerzanamnese einschließlich Sichtung und Wertung aller verfügbaren Vorbefunde, funktionelle Betrachtung der Röntgenbilder Eingehende körperliche (mit Einschluss neurologisch-orthopädisch-funktioneller) Untersuchung und eingehende psychosoziale und -psychiatrische Exploration Durchführung einer Schmerzanalyse Feststellung des Chronifizierungsstadiums (nach Gerbershagen Mainzer Staging) Differentialdiagnostische Abklärung der Schmerzkrankheit Eingehende Beratung des Patienten Gemeinsame Festlegung der Therapieziele Aufstellung eines zeitlich und inhaltlich gestuften Therapieplanes (einschließlich der zu dessen Umsetzung erforderlichen interdisziplinären Koordination der Ärzte und komplementären Berufe) Einsatz schmerztherapeutischer Behandlungsverfahren Standardisierte Dokumentation mit Angaben zur psychosomatischen Auswirkung und Kontrolle des Verlaufs

7 7 Das in Ihrer Einrichtung eingesetzte Dokumentationsinstrumentarium ist vorzulegen. Ort / Datum Arztstempel / Unterschrift E i n v e r s t ä n d n i s e r k l ä r u n g Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass die KVSH bei Anfragen über entsprechend qualifizierte Einrichtungen meine / unsere Adresse weitergibt. Ort / Datum Arztstempel / Unterschrift gilt nur bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis: Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ bzw. anstellenden Arztes der Praxis bei GmbH Unterschrift des Geschäftsführers des MVZ Unterschrift ausführender, angestellter Arzt

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