Antrag Strahlentherapie

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1 HAUPTSTELLE Ansprechpartner/in Sabine Fink / Beatrix Sydon Abteilung für Qualitätssicherung Telefon 0211 / / Düsseldorf Telefax 0211 / / / sabine.fink@kvno.de beatrix.sydon@kvno.de Antrag Strahlentherapie Hochvolttherapie Brachytherapie Bestrahlungsplanung Name:... LANR:... (wenn bereits bekannt) Privatanschrift Praxisanschrift (bei ermächtigten Ärzten, Anschrift des Krankenhauses) BSNR : (wenn bereits bekannt)... Straße: PLZ/Ort: Telefon: Telefax: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ): Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit: Teilberufsausübungsgemeinschaft mit: Angestellte(r) Ärztin/Arzt bei: Stand: Seite 1 von 6

2 I. Folgende Leistungen werden beantragt: - Hochvolttherapie mit mindestens 1 MeV (Nr EBM) Bestrahlung gutartiger- und bösartiger Erkrankungen mit Telekobaltgerät mit einem Focus-Achse-Abstand von mindestens 80 cm Bestrahlung mit Linearbeschleuniger (gutartige Erkrankungen) Bestrahlung mit Linearbeschleuniger (bösartige Erkrankungen oder raumfordernden Prozessen des zentralen Nervensystems - Brachytherapie (Nr EBM) mit umschlossenen Radionukliden Interstitielle Brachytherapie im Afterloading-Verfahren - Bestrahlungsplanung (Nr EBM) ohne Rechnerunterstützung mit Rechnerunterstützung mit Rechnerunterstützung für irreguläre Felder - Computergesteuerte Tomographie zur Bestrahlungsplanung (Nr EBM) II. Nachweis der Fachkunde im Strahlenschutz Eine aktuelle, von der Ärztekammer ausgestellte, Fachkundebescheinigung ist beigefügt. Stand: Seite 2 von 6

3 III. Nachweis der apparativen Voraussetzungen Das/die vom Hersteller vollständig ausgefüllte(n) und unterschriebene(n) Formular(e) Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie ist/sind dem Antrag beigefügt wird/werden nachgereicht Stand: Seite 3 von 6

4 Die Genehmigung der Bezirksregierung zum Umgang mit radioaktiven Stoffen bzw. für den Beschleuniger ist beigefügt ist beantragt und wird nachgereicht Die entsprechende Genehmigung liegt vor. Ich werde im Rahmen meiner Bestellung zum Strahlenschutzbeauftragten mit dieser Genehmigung tätig sein. Das entsprechende Schreiben der Bezirksregierung ist beigefügt. Die Betriebserlaubnis für den Computertomographen ist beigefügt Die Betriebserlaubnis für den Computertomographen wird nachgereicht Die Betriebserlaubnis für den Computertomographen liegt vor. Ich werde die Einrichtung im Rahmen meiner Bestellung zum Strahlenschutzbeauftragten nutzen. Das entsprechende Schreiben der Bezirksregierung ist beigefügt IV. Weitere Erklärungen: Wenn das/die Gerät(e) im ausgelagerten Praxisteil oder in Apparategemeinschaft betrieben wird/werden Ich bestätige, dass ich die beantragte(n) Leistung(en) nicht an mehreren Gerätestandorten anbiete. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis, dass: die KV Nordrhein die zuständige(n) Qualitätssicherungs-Kommission(en) beauftragen kann, das/die in Betrieb befindliche(n) Gerät(e) daraufhin zu überprüfen, ob es/sie den Bestimmungen gemäß der Anlage I bzw. II der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie entspricht/entsprechen ( 14 Abs. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie) (Ohne dieses Einverständnis kann eine Genehmigung nicht erteilt werden. Bei angestellten Ärzten muss das Einverständnis des anstellenden Arztes mit dessen Unterschrift bestätigt werden.) Stand: Seite 4 von 6

5 V. Abrechnungsgenehmigung durch andere KV Ich habe bereits eine Abrechnungsgenehmigung der KV... am... erhalten. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers/ggf. des anstellenden Arztes Vertragsarztstempel ggf. Unterschrift des angestellten Arztes Stand: Seite 5 von 6

6 Wichtiger Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus. Fügen Sie diesem Antrag alle Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Bescheinigungen, Fachkundebescheinigung, Facharztanerkennung...), die nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie unbedingt vorzulegen sind. Die Vereinbarung können Sie bei Bedarf gerne bei uns anfordern. Die Zentrale Radiologie- Kommission kann erst nach Vorlage aller Unterlagen eine Empfehlung bzgl. einer Genehmigung abgeben. Anlagen: Facharztanerkennung Facharzt- bzw. Weiterbildungszeugnis Bescheinigung über die Fachkunde im Strahlenschutz und ggf. Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz Genehmigung zum Umgang mit radioaktiven Stoffen bzw. Beschleuniger (von der Bezirksregierung einschl. der Bestätigung über die Bestellung zum Strahlenschutzbeauftragten) Gewährleistungsgarantie des Herstellers (einschließlich des technischen Datenbogens des Beschleunigers und/oder des Brachytherapiegerätes-Afterloadingeinrichtung) ggf. Fachkunde im Strahlenschutz für den Bereich Computertomographie bzw. für die Bestrahlungsplanung mit CT ggf. Betriebserlaubnis für den Computertomographen (von der Bezirksregierung) ggf. Bestätigung über die Bestellung zum Strahlenschutzbeauftragten nach RöV (von der Bezirksregierung) Abnahmeprotokoll bzw. aktueller Sachverständigenprüfbericht und Protokoll der aktuellen Konstanzprüfung (Schreiben der Ärztlichen Stelle) ggf. Genehmigung der KV Nordrhein zum Führen einer Zweigpraxis ggf. vertragliche Regelungen über eine Leistungserbringergemeinschaft gemäß 15Abs.3 BMV/ 14 Abs. 2 EKV Stand: Seite 6 von 6