Name: (Titel, Name, Vorname) Ich nehme meine Vertragsarztpraxis auf am: als Arzt / Prakt. Arzt / Facharzt für:

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1 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Humboldtstraße 56, Hamburg Bitte ca. 4-5 Wochen vor Praxisaufnahme PRAXISAUFNAHMEFORMULAR zurück an KV! (Zutreffendes bitte ausfüllen) Name: (Titel, Name, Vorname) A Praxisaufnahme / Praxisverlegung / Einzelpraxis / Umwandlung / Erweiterung der Zulassung Ich nehme meine Vertragsarztpraxis auf am: als Arzt / Prakt. Arzt / Facharzt für: B Gemeinschaftspraxis Ich übe meine Vertragsarztpraxis ab als Gemeinschaftspraxis mit Frau / Herrn aus. Es wird eine bestehende Gemeinschaftspraxis ja nein mit gleicher Abrechnungsnummer weitergeführt Die Reihenfolge der Ärzte auf dem Stempel soll bei einer Gemeinschaftspraxis lauten: nach dem ABC oder nach den Zunamen: oder nur Name der Gemeinschaftspraxis (z.b. Praxis Humboldtstraße ) C Praxisgemeinschaft Ich nutze die Praxisräume etc. ab gemeinsam mit Frau / Herrn D Praxisanschrift Praxis-Telefon FAX-Nr. Ich habe die Praxis von übernommen. bitte wenden Stand:

2 E angezeigte Sprechstunden vormittags: Mo., Di., Mi., Do., Fr., Sb. nachmittags: Mo., Di., Mi., Do., Fr. von bis von bis F Privatanschrift Telefon FAX-Nr. G Fremdsprachen Ich kann mich mit den Patienten in folgender(n) Fremdsprache(n) verständigen: H Ist Ihre Praxis rollstuhlgerecht eingerichtet? ja nein (wenn ja, bitte anliegenden Bogen ausfüllen) I Genehmigungspflichtige Leistungen KVH-Aufstellung erhalten ja nein Anträge bitte bei der Abteilung Qualitätssicherung und Abrechnungsgenehmigungen anfordern! K Abrechnungsstempel Von der KVH erhält jeder Vertragsarzt einen Holzstempel. Sollten Sie hierzu noch zusätzliche Stempel zu Ihren Lasten bestellen wollen, dann geben Sie uns dies bitte wie folgt bekannt: Holzstempel Selbstfärbestempel Stempelplatte(n) für bereits vorhandenen Selbstfärbestempel Größe der Platte bzw. für Trodat: Datum Unterschrift - wird von der KVH ausgefüllt Abrechnungsnummer.: Codier-Nr.: neuer Abrechnungsstempel Stempel bestellt am: Rezepte bestellt am: Stand:

3 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Ärztekontokorrent Humboldtstraße Hamburg Hamburg, den neuer Vertragsarztstempel: (wird von der KVH abgestempelt) Bankverbindung für Praxisgründung bzw. Veränderung ab: Die Honorarzahlungen erbitte(n) ich / wir für meine / unsere Einzelpraxis (Praxisinhaber) Gemeinschaftspraxis (Namen der Praxisinhaber) auf folgendes Konto Konto-Nr.: BLZ: bei: Eigenhändige Unterschriften:

4 ERHEBUNGSBOGEN über die Rollstuhlgerechte Vertragspraxis Name und Anschrift des Arztes Fach: Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Vertragsarztstempel (wird von der KVH abgestempelt) ANFAHRT UND PARKMÖGLICHKEIT ja nein Ist die Anfahrt mit einem PKW möglich? Gibt es unmittelbar vor dem Praxisgebäude Parkmöglichkeiten? ZUGANG ZU DEN BEHANDLUNGSRÄUMEN 1) Hauseingang Der Hauseingang ist ebenerdig Der Hauseingang hat max. 1 Stufe *) oder Rampe Die Hauseingangstür ist mindestens 75 cm breit Die Praxis befindet sich a) im Erdgeschoß b) im Hochparterre bzw. auf der Etage 2) Fahrstuhl (nur ausfüllen, wenn Praxis nicht ebenerdig) Ein Fahrstuhl ist vorhanden Der Fahrstuhl ist stufenlos erreichbar Der Fahrstuhl hat eine benutzbare Fahrstuhlkabine (Breite ab 75 cm, Tiefe ab 120 cm) 3) Praxis Die Praxistüren sind mindestens 75 cm breit Die Türen der Sanitärräume sind ebenfalls 75 cm breit Die Praxis ist selbst stufenlos befahrbar Die Praxis hat rollstuhlgerechte Rampen Hamburg, den Unterschrift *) mehr als 1 Stufe ist für Rollstuhlfahrer unmöglich

5 DURCHFÜHRUNG UND ABRECHNUNG GENEHMIGUNGSPFLICHTIGER LEISTUNGEN STAND 01. APRIL 2005 Entsprechend ihrer Kompetenz haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Richtlinien zur Durchführung und Abrechnung bestimmter Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erlassen. Alle Leistungen oder Kosten, für die eine Genehmigung durch die KVH Voraussetzung ist, können erst nach erteilter Genehmigung abgerechnet werden. Zur Zeit sind für folgende Leistungen die an eine Vereinbarung oder Richtlinie gebunden sind Anträge auf Genehmigung schriftlich an die KVH zu richten: Abteilung Qualitätssicherung: 1. Anerkennung von Qualitätszirkeln im Bereich der KV Hamburg 2. Arthroskopische Leistungen 3. Chirotherapie 4. Computertomographie 5. Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe 6. Diagnostische Radiologie einschließlich Mammographie 7. Dialyse und Versorgungsaufträge 8. Erweitertes Neugeborenen-Screenung (Kinder-Richtlinien Anlage 2)) 9. Hypnose (Dies gilt nicht für Psychiater, Kinder und Jugendpsychiater, Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin sowie bei der Zusatzbezeichnung Psychotherapie) 10. Invasive Kardiologie 11. Kernspintomographie 12. Kernspintomographie der Brustdrüse 13. Knochendichtemessung 14. Koloskopie 15. Langzeit EKG-Untersuchungen 16. LDL Apherese (Low-Density-Lipoproteins-Dialyse) 17. Maßnahmen zur psychosomatischen Grundversorgung (Dies gilt nicht für Psychiater, Nervenärzte, Neurologen, Kinder und Jugenpsychiater, Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin sowie bei den Zusatzbezeichnungen Psychotherapie und Psychoanalyse) 18. Messung der otoakustischen Emissionen (OAE) 1

6 2 19. Nuklearmedizin 20. Physikalisch-medizinische Leistungen (für angestelltes nichtärztliches Personal z.b. staatl. gepfüfter Masseur, Krankengymnast, Physiotherapeut) 21. Soziotherapie 22. Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen gemäß dem Kapitel 32.3 des EBM 23. Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen (ESWL) 24. Strahlentherapie 25. Substitutionsbehandlung 26. Teilnahme an den Diabetes Vereinbarungen als Schwerpunktpraxis 27. Teilnahme an den HIV-Vereinbarungen 28. Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung 29. Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung 30. Teilnahme an der Rheuma Vereinbarung 31. Teilnahme am DMP-Programm zur integrierten Versorgung von Brustkrebspatientinnen (Formulare sind bei Frau Timler oder Frau Dümmer erhältlich) 32. Teilnahme am DMP-Programm für die ambulante Versorgung von Typ 2 Diabetikern (Formulare sind bei Frau Timler oder Frau Dümmer erhältlich) 33. Teilnahme an der Vereinbarung über eine umweltmedizinische Behandlung 34. Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie 35. Übende Verfahren (Dies gilt nicht für Psychiater, Nervenärzte, Neurologen, Kinder und Jugenpsychiater, Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin sowie bei der Zusatzbezeichnung Psychotherapie) 36. Ultraschalldiagnostik 37. Untersuchungen zur Herzschrittmacher-Kontrolle 38. Verhaltenstherapie 39. Verordnung von medizinischer Rehabilitation (Dies gilt nicht für Fachärzte mit der Gebietsbezeichnung Pysikalische und Rehabilitative Medizin oder der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin oder Rehabilitationsmedizin oder der fakultativen Weiterbildung Klinische Geriatrie ) 40. Versorgung von Kindern und Jugendlichen gemäß der Sozialpsychiatrie- Vereinbarung 41. Zytologische Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitale Bitte beachten Sie, dass es im EBM2000plus zusätzlich Leistungen gibt, die ebenfalls nur auf Antrag und Genehmigung erbracht und abgerechnet werden dürfen. Für die Durchführung von ambulanten Operationen ist gegenüber der KV eine Erklärung abzugeben. Erklärungsvordrucke bekommen Sie in der Abt. Qualitätssicherung.

7 3 Abteilung Arztregister: 1. Anerkennung als Belegarzt 2. Beschäftigung eines Vertreters (siehe 32 Abs. 1 Ärzte-ZV) 3. Beschäftigung eines Assistenten zur Weiterbildung (siehe 32 Abs. 2 Ärzte-ZV) Bei der Beschäftigung eines Assistenten zur Weiterbildung denken Sie bitte daran, daß dieser erst dann von Ihnen als Arbeitnehmer beschäftigt werden darf, wenn Sie die vorherige Genehmigung von der KVH eingeholt haben. Abteilung PIT: EDV-mäßig erstellte Vertragsarzt-Abrechnung Amt für Gesundheit und Verbraucherschutz Abteilung G 3 Tesdorpfstraße Hamburg Künstliche Befruchtung 2. Genehmigung für einen Schwangerschaftsabbruch Stand